DIAGNÓSTICO FINAL

Carcinoma ductal infiltrante de mama con adenopatías axilares.

DISCUSIÓN

La historia clínica refleja que la paciente es una mujer de 66 años que se notó hace 6 meses un bulto no doloroso en el CSE de la MI, no aparecen adenopatías palpables y la MD parece correcta. Tampoco tiene antecedentes familiares de cáncer de mama y la mamografía del OMI en 2018 era normal. En el manejo de una lesión palpable, el valor diagnóstico se determinará según la triada diagnóstica: evaluación clínica, estudio radiológico y la biopsia percutánea. Como la paciente es mayor de 35 años, la prueba radiológica preferente es una mamografía, que se complementará con una ecografía.

Tomosíntesis con adquisición CC/OML. Es una mamografía tridimensional, obtiene imágenes desde diferentes ángulos y permite estudiar la mama en diferentes capas al realizar cortes de 1mm de grosor, disminuyendo así el problema de la superposición de tejidos en la mamografía convencional.

El tejido fibroglandular es de tipo c, heterogéneamente denso, el marcaje triangular (lesión palpable) se encuentra en el CSE de la MI. Se aprecia un nódulo hiperdenso, irregular y espiculado de 33 mm, que contiene microcalcificaciones amorfas y dos adenopatías intramamarias adyacentes. Tracciona la piel adyacente, aunque no hay engrosamiento de esta. No hay evidencia de asimetrías focales significativas y los pezones y el resto de la piel no presentan alteraciones. En las axilas tampoco hay hallazgos significativos. Dadas las características descritas del nódulo, se considera que la lesión es BIRADS 5 (altamente sospechosa).

Ecografía mamaria y axilar bilateral. Esta técnica complementaria resulta de gran utilidad, pues permite detectar aquellas lesiones que el tejido fibroglandular pueda haber ocultado en la tomosíntesis; además es de bajo coste y fácil de manejar.

Se observa un nódulo hipoecogénico, irregular y espiculado con sombra posterior en CSE MI, de 31×24 mm. Se aprecian dos adenopatías adyacentes, que por localización son intramamarias, con obliteración de hilio graso (nivel Bedi 6) y con engrosamiento cortical focal (nivel Bedi 5). El resto de niveles no están alterados.
También se le exploró la mama derecha y se encontró un nódulo hipoecogénico, no paralelo y de márgenes indefinidos de 7×5 mm en CSE MD. BIRADS 4B: sospecha moderada. En la axila y la región retroaleolar no se observan alteraciones y no se detecta dilatación ductal.

Tras la tomosíntesis y la ecografía, concluimos con que la paciente presenta en el CSE de la MI un nódulo altamente sospechoso de 33mm y afectación axilar. En el CSE de la MD hay un nódulo de sospecha moderada de 7x5mm. Categoría BIRADS 5.

Se le pide una RM mamaria, que nos permitirá ver si existe multifocalidad y/o multicentricidad que hayan podido quedar ocultas en las pruebas ya realizadas y una BAG de los hallazgos de ambas mamas y de la axila izquierda para determinar su malignidad. La razón para hacer la RM antes que la BAG es para no artefactar los resultados y por disponibilidad de la técnica. Con la BAG podríamos provocar hematomas, inflamaciones y los tamaños reales no serían tan fidedignos.

Se le realiza una RM bilateral con secuencias axiales TSE potenciadas en T2 sin y con supresión grasa, dinámico potenciado en T1 y secuencias 3D potenciado en T1. Las secuencias potenciadas en difusión se estudian con mapas ADC para cuantificar el coeficiente de difusión aparente. Se utiliza Gadovist como contraste i.v. y se hace una reconstrucción multiplanar. Con el contraste, las lesiones de mama se realzan más intensamente que el tejido mamario normal, sobre todo en las lesiones malignas por el fenómeno de angiogénesis tumoral, esta es la base de la RM dinámica.

En la mama izquierda se observa un nódulo de morfología irregular y márgenes espiculados con realce en anillo en CSE de mama izquierda, de 33x23x21 mm de tamaño, a 49 mm de complejo areola-pezón, 7 mm de piel (retraída pero sin signos de infiltración) y 53 mm de músculo pectoral mayor. En las imágenes potenciadas en difusión y mapas ADC presenta valores de 0.9×10^-3 mm2/seg (< 1,22×10^-3 mm2/seg sugieren malignidad). Se identifican tres adenopatías intramamarias adyacentes a la lesión altamente sospechosa (nivel I axilar).
Respecto a la mama derecha, no existe clara correlación entre hallazgo de sospecha moderada en CSE MD detectado por ecografía (7×5 mm) y los detectados en RM; tan solo aparece un foco de 7×4 mm en UCE/CSE MD, con realce homogéneo y circunscrito. No se aprecian adenopatías en cadenas mamarias.

Finalmente, tras estos hallazgos radiológicos y los resultados de anatomía patológica, se determina que la paciente padece un carcinoma ductal infiltrante con adenopatías axilares.