DIAGNÓSTICO FINAL: Íleo biliar
DISCUSIÓN
El íleo biliar es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal mecánica, producida por la impactación de uno o varios cálculos biliares en el tracto digestivo tras su paso a través de una fístula bilioentérica (comunicación entre vesícula biliar e intestino).
La fisiopatología del íleo biliar comienza con episodios repetidos de colecistitis, es decir, inflamación de la vesícula biliar generalmente secundaria a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, lo que produce estasis biliar, aumento de presión, inflamación e isquemia de la pared. Esta inflamación crónica favorece la formación de adherencias entre la vesícula y estructuras vecinas, sobre todo el duodeno. Con el tiempo, un cálculo impactado ejerce presión mantenida sobre la pared vesicular, provocando isquemia, necrosis y erosión progresiva tanto de la vesícula como del intestino adyacente, lo que da lugar a una fístula bilioentérica. La mayoría de fístulas son colecistoduodenales (comunicación entre vesícula biliar y duodeno). A través de esta comunicación, el cálculo pasa al lumen intestinal y si alguno tiene un tamaño suficiente (habitualmente ?2 cm), puede impactarse —típicamente en el íleon distal (por ejemplo: en la válvula ileocecal que es un punto estrecho)— produciendo una obstrucción intestinal mecánica característica del íleo biliar.
La clínica del íleo biliar es inespecífica y suele corresponder a un cuadro de obstrucción intestinal, lo cual presenta la paciente (dolor abdominal, vómitos, distensión, estreñimiento). Desde el punto de vista analítico, la hiperbilirrubinemia y el patrón de colestasis sugieren afectación de la vía biliar, mientras que la elevación de PCR y procalcitonina refleja una respuesta inflamatoria sistémica, posiblemente en el contexto de colecistitis activa o infección asociada.
Para realizar el diagnóstico por imagen, es importante tener en cuenta la edad avanzada, el cuadro obstructivo y los datos biliares. En las obstrucciones intestinales la primera prueba que se suele realizar es la radiografía, pero en este caso hay colestasis y dolor en hipocondrio derecho, lo que hace a la ecografía la mejor prueba inicial (puede detectar litiasis, fístulas, neumobilia, etc.). En este caso detectamos neumobilia, que es la presencia de gas dentro de las vías biliares (usando eco-Doppler descartamos que sea flujo sanguíneo). Para confirmar la sospecha, hacemos un TC con contraste IV, considerada el gold standard por su alta sensibilidad. La imagen permite ver la litiasis ectópica en íleon distal, la obstrucción intestinal (vemos dilatación de las asas, coincide con la clínica) y neumobilia. Esta triada observada en pruebas radiológicas se denomina triada de Rigler (Neumobilia+Obstrucción intestinal+Litiasis ectópica), lo que permite hacer el diagnóstico de íleo biliar. Hay casos donde la litiasis puede estar obstruyendo el duodeno (síndrome de Bouveret), pero no es el caso.
Es importante diferenciar esta patología de otras causas de obstrucción intestinal. Las adherencias, la causa más frecuente, suelen asociar antecedentes quirúrgicos y no presentan neumobilia. Los tumores intestinales suelen tener un curso más progresivo. El bezoar intestinal se manifiesta como una masa intraluminal sin neumobilia. La isquemia intestinal cursa con dolor desproporcionado y neumatosis intestinal en lugar de neumobilia. La diverticulitis se descarta porque no justifica la neumobilia ni la obstrucción por un cálculo ectópico, además de ser una patología colónica sin relación con la vía biliar. Por último, la colecistitis enfisematosa se diferencia porque el gas se localiza en la pared o luz de la vesícula por infección, y no en la vía biliar ni asociado a una obstrucción intestinal por cálculo. En suma, es importante realizar una buena historia clínica y seleccionar pruebas de imagen adecuadas para llegar a un diagnóstico.
El tratamiento sería dar mantenimiento sintomático (como fluidos si presenta deshidratación), aspiración nasogástrica (para liberar presión) y cirugía de urgencia si hay obstrucción mecánica (varía según el caso).
A modo de conclusión, la clínica de obstrucción intestinal (ver diagnostico diferencial) junto a una sospecha de patología biliar indican realizar una ecografía donde se revela neumobilia. Seguidamente, en el TC se observa la triada de Rigler (neumobilia+litiasis ectópica+obstrucción intestinal) lo que confirma el íleo biliar.
