DIAGNÓSTICO FINAL: Múltiples aneursimas cerebrales, con hemorragia secundario a rotura.

DISCUSIÓN:

La paciente acudió al servicio de urgencias en una situación clínica muy crítica, presentando una cefalea súbita, intensa y de varias horas de evolución, compatible con una cefalea en trueno.

Este cuadro clínico es altamente sugestivo de una hemorragia aguda, por lo que requiere una evaluación inmediata mediante técnicas de imagen para identificar la causa subyacente y establecer un diagnóstico precoz, dada la elevada morbimortalidad asociada a esta entidad.

Elección del TC sin contraste como primera exploración

La Tomografía computarizada (TC) craneal sin contraste se eligió como primera exploración diagnóstica, al ser la técnica de elección en el contexto de urgencias neurológicas. Es la técnica de primera elección en pacientes con alteraciones del estado de conciencia de origen desconocido, cefaleas intensas y sospecha de hemorragia cerebral aguda. Es altamente sensible durante las primeras horas tras la aparición de los síntomas, permitiendo detectar hemorragias intracraneales, valorar complicaciones como hidrocefalia, hemorragia intraventricular o efecto masa, y detectar otras lesiones estructurales sin los riesgos asociados al contraste como reacciones alérgicas o nefropatía.

Además, el uso del medio de contraste en la TC cerebral podría enmascarar la presencia de hemorragias agudas, ya que el contraste aumenta la hiperdensidad de las imágenes, dificultando la distinción entre la sangre extravasada y los tejidos circundantes. Por lo tanto, en un contexto de emergencia, el TC sin contraste es preferible para obtener un diagnóstico más preciso.

Desde del punto de vista anatomorradiológico, se distinguen principalmente entre cinco tipos de hemorragia intracraneal.

• Hemorragia epidural: se produce entre la duramadre y el hueso del cráneo, generalmente tras un traumatismo con fractura que afecta la arteria meníngea media. En TC se observa una colección hiperdensa con forma de lente biconvexa, limitada por las suturas craneales.
• Hemorragia subdural: se localiza entre la duramadre y la aracnoides, produciéndose habitualmente por rotura de venas superficiales que drenan en los senos venosos tras traumatismos, aunque también pueden aparecer en pacientes anticoagulados. Su presentación clínica suele ser: déficit neurológico focal, cefalea y alteración de conciencia. En TC aparece como una hiperdensidad semilunar que sigue la convexidad cerebral y desplaza estructuras adyacentes.
• Hemorragia subaracnoidea (HSA): sucede en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre, y se asocia frecuentemente a rotura de aneurismas cerebrales o malformaciones arteriovenosas. El cuadro clínico típico incluye cefalea súbita intensa, rigidez de nuca y vómitos. En TC se aprecia hiperdensidad en cisternas basales, surcos corticales y cisura de Silvio, siendo el Angio-TC fundamental para localizar la fuente del sangrado.
• Hemorragia intraventricular: ocurre dentro de los ventrículos cerebrales, y puede originarse de forma primaria o como extensión de una hemorragia intraparenquimatosa. Se presenta clínicamente con alteración de conciencia, signos de hipertensión intracraneal e hidrocefalia aguda. En TC se observa sangre hiperdensa dentro de los ventrículos, a menudo con dilatación ventricular y posible extensión al espacio subaracnoideo.
• Hemorragia intraparenquimatosa: se produce dentro del tejido cerebral, habitualmente secundaria a hipertensión, tumores o malformaciones vasculares. Clínicamente se manifiesta con déficits neurológicos focales, alteración del nivel de conciencia y signos de hipertensión intracraneal. En TC aparece como masa hiperdensa en el parénquima, rodeada de edema vasogénico y efecto de masa, y puede asociarse a extensión intraventricular.

En el caso de estudio, el TC evidenció una masa intraaxial hiperdensa izquierda compatible con hemorragia intraparenquimatosa focal en el lóbulo temporoparietal. Alrededor del efecto de masa se observa un edema vasogénico, con desplazamiento significativo de la línea media y de los ventrículos, lo que refleja la compresión y desplazamiento del tejido cerebral adyacente. Estos hallazgos indican una probable etiología vascular con múltiples compartimentos afectados.

Elección del Angio-TC como segunda exploración

La angiografía por tomografía computarizada (Angio-TC) se realizó como exploración de segunda línea para determinar el origen de la hemorragia. Esta técnica es altamente sensible para la detección de aneurismas intracraneales, con una sensibilidad y especificidad que alcanzan entre 98% y el 100%. El angio-TC permite evaluar la morfología de los vasos cerebrales e identificar la presencia de aneurismas, malformaciones arteriovenosas o estenosis críticas, lo que contribuye a un diagnóstico más preciso y a la planificación del tratamiento.

En el caso de estudio, el Angio-TC mostró la presencia de varias formaciones saculares hipercaptantes, concretamente tres, indicativas de aneurismas cerebrales, con signos sugestivos de rotura. Este hallazgo confirma que el origen de la hemorragia es una ruptura aneurismática. El angio-TC permite evaluar el cuello del aneurisma y su relación con los vasos circundantes, información crucial para la planificación terapéutica, incluyendo intervenciones quirúrgicas o endovasculares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluyó:

• Hemorragia aguda por rotura de aneurisma cerebral (diagnóstico confirmado mediante TC y Angio-TC).
• Hemorragia aguda a causa de una rotura de una malformación arteriovenosa (descartado por ausencia de un nido arteriovenoso y drenaje venoso anómalo).
• Hemorragia aguda por un ictus hemorrágico (descartado por la extensión tan grande y compacta del sangrado, ausencia de un territorio vascular típico y la transformación hemorrágica suele ser más parcheada).
• Hemorragia aguda por rotura de un angioma cavernoso (descartado por ausencia de hallazgos característicos en las imágenes y falta de antecedentes sugestivos. Suele producir hemorragias pequeñas, con escaso efecto de masa y aspecto heterogéneo, a diferencia del gran hematoma homogéneo observado).

Diagnóstico final

El cuadro clínico y los estudios de imagen confirman el diagnóstico de hemorragia cerebral intraaxial en forma de masa, secundaria a rotura de aneurismas saculares en el lóbulo temporoparietal izquierdo con probable origen en el territorio intracraneal de la ACI (arteria carótida interna) izquierda. Al menos otros dos aneurismas en la ACM-M1 (la rama M1 de la arteria cerebral media) derecha y en la ACA (arteria cerebral anterior) derecha.

Esta condición representa una emergencia neuroquirúrgica, con un alto riesgo de deterioro neurológico y mortalidad si no se trata de manera oportuna. La embolización endovascular o el tratamiento quirúrgico del aneurisma representan las principales opciones terapéuticas para prevenir nuevas roturas y mejorar el pronóstico del paciente.