DIAGNÓSTICO FINAL: Metástasis hemorrágica frontal derecha
DISCUSIÓN:
La mujer viene con cefalea, vómitos e inestabilidad de la marcha (ataxia), que es un signo neurológico que provoca falta de coordinación. Estos signos sugieren afectación nerviosa, por lo que ante un déficit neurológico la prueba inicial de elección es un TC craneal simple, ya que es una prueba rápida, disponible en urgencias y que detecta complicaciones inmediatas como hemorragias o lesiones que produzcan efecto masa. Más tarde, con el paciente estabilizado ya sí que usaríamos contraste en la RM para caracterizar mejor la lesión.
En los hallazgos del TC encontramos un gran edema vasogénico en la parte frontal, que se extiende contralaterlmente a través del cuerpo calloso, causando efecto masa sobre las asta frontales y el ventrículo lateral derecho. Es importante diferenciarlo del citotóxico, pues en el vasogénico el problema es extracelular por rotura de la BHE, fugándose líquido al exterior y afectando principalmente a la sustancia blanca. Mientras tanto en el citotóxico, el problema es intracelular, hay un fallo en la bomba de Na+/K+, entrando agua en las células y afectando tanto a la sustancia gris como la blanca produciendo hipodensidad más difusa. Además la causa típica del citotóxico suele ser por isquemia (ictus), mientras que en el vasogénico suele ser por tumores. También podemos apreciar un pequeño nódulo hiperdenso, hemorrágico en la parte anterior. Se ve más blanco que el edema ya que las metástasis tienen vasos frágiles que favorecen la hemorragia dentro del tumor y además presenta alta celularidad, lo que contribuye a que se vea más denso.
Aunque el TC es útil como prueba inicial, la RM es la prueba de elección para la caracterización definitiva de lesiones intracraneales, ya que permite una mejor definición anatómica y delimitación tumoral, pues tiene mayor sensibilidad y resolución para ver metástasis. Realizamos una sin contraste para ver el edema hiperintenso en T2 y luego otra con contraste IV (gadolinio), que permite visualizar mejor las metástasis pequeñas (ya que captan el contraste de forma heterogénea) y también nos ayuda a diferenciarlas del edema que no capta. Obviamente el Angio-TC y el TC-Perfusión no son útiles en este caso ya que se utilizan para ver la anatomía vascular y ver el flujo sanguíneo cerebral, pero no sirven para ver metástasis.
En los hallazgos de la RM sin contraste podemos ver con claridad el edema vasogénico hiperintenso (por el exceso de líquido extracelular), que contrasta con el nódulo hipointenso (tiene alta celularidad y hemorragia interna que disminuyen la señal en T2). Además, podemos ver una hernia subfalcina izquierda producida por el aumento de presión intracraneal que desplaza el tejido cerebral bajo la hoz del cerebro. Finalmente, con la RM con contraste, podemos ver que la lesión capta el contraste de manera intensa, periférica y heterogénea; lo que nos ayuda a verificar nuestro diagnóstico de metástasis cerebral.
Por último, en el diagnóstico diferencial, debemos distinguir esta metástasis cerebral de entidades similares. El glioblastoma, también produce una lesión heterogénea con realce en anillo y edema vasogénico pero suele ser solitario y difuso, no como las metástasis que suelen ser múltiples y bien delimitadas. El absceso también produce edema y realce pero se diferencia en el cuadro clínico (fiebre, inmunodeprimidos) y que tiene restricción a la difusión en RM, mientras que las metástasis no. La toxoplasmosis es una infección que afecta a inmunodeprimidos graves que también tiene edema y realce en anillo pero no tiene una masa central sólida como en las metástasis. Debido a esto, podemos decir que la lesión es una metástasis hemorrágica frontal derecha.
