DIAGNÓSTICO FINAL: Mixofibrosarcoma de bajo grado de cuádriceps
DISCUSIÓN.
Ecografía.
La ecografía es el primer estudio de imagen que realizamos ante la presencia de bultomas, debido a rapidez, sencillez, bajo coste y a la información que nos proporciona sobre la naturaleza de la lesión. Lo principal es saber si la lesión a la que nos enfrentamos es quística (muy comunes y generalmente benignas) o sólida (que requiere de mayor estudio).
En este caso encontramos una masa hipoecoica, de contenido heterogéneo, sin vascularización evidente en eco-Doppler. Esta información por sí sola no nos permite llegar a un diagnóstico pero sí que nos orienta. La lesión tiene ciertas características que orientan a benignidad: no se ve vascularización interna en Doppler, la lesión es hipoecoica y tiene un leve refuerzo posterior. Sin embargo, también tiene otras cualidades que nos hacen sospechar, como es el contenido heterogéneo sólido.
Las características que vemos pueden ser compatibles con multitud de lesiones, como un absceso, hematoma, quiste complicado o un tumor de partes blandas. Por lo que se indica la realización de una resonancia magnética para estudiar con más profundidad las características de la lesión.
Resonancia magnética.
La resonancia magnética es la mejor prueba de imagen para la caracterización de nódulos, masas y tumores. Esto es debido a que nos proporciona gran cantidad de información sobre las características de la lesión: si presenta necrosis, hemorragia, material líquido, si infiltra, la celularidad, vascularización, extensión… Y todo ello junto a una gran precisión anatómica que puede ser útil, por ejemplo, de cara a la planificación quirúrgica y de radioterapia. También comentar que no emite radiación ionizante. Los principales motivos por el que no el RM no es la primera prueba que se usa es debido a la gran cantidad de tiempo que requieren, el coste económico, la elevada carga asistencial (no hay equipos de RM suficientes) y el hecho de que la mayoría de bultomas son benignos y en muchos casos, en caso de observar suficientes características de benignidad en ecografía, simplemente se puede hacer seguimiento.
En este caso encontramos una lesión isointensa al tejido muscular circundante en T1 e hiperintensa en T2 y DP. Sobre todo en el corte coronal que se ha proporcionado se puede ver su carácter infiltrante(discreto edema perilesional). Se observa también la heterogenidad del contenido, que resalta sobre todo en la imagen con contraste gadolínico, donde se ve claramente que distintas partes del tumor captan diferentes cantidades de contraste (heterogéneo). Estas características nos hacen pensar en un sarcoma de partes blandas. Diferenciar entre distintos tipos de estos tumores (por ejemplo, distintos tipos de fibrosarcomas) con la RM realmente no es posible, ya que tienen una presentación similar, por lo general. Por lo que para completar el diagnóstico sería necesario una biopsia y la realización de pruebas de anatomía patológica. En este caso en concreto, tras las realización de las pruebas, se definió como un mixofibrosarcoma de bajo grado.
Diagnóstico diferencial.
Aunque no podemos diferenciar los subtipos de sarcomas de partes blandas solo con la ecografía y la RM, sí que podemos diferenciarlo con gran seguridad de otras lesiones a las que podría corresponder el bultoma. A continuación, las características que podemos ver en las pruebas de imagen realizadas para distinguir el sarcoma de partes blandas de las otras lesiones preguntadas en diagnóstico diferencial.
En cuanto al absceso, con ecografía se suelen ver como colecciones hipoecoicas o anecoicas, con refuerzo posterior, ecos internos e hipervascularización periférica. En este caso en concreto, con esa información, lo único que nos puede orientar un poco es que no vemos la hipervascularización periférica en Doppler. En la RM sin embargo sí vemos una clara diferencia: el patrón de realce. Los abscesos presentan realce en la periferia y no en el interior («en anillo»), característica muy distinta del patrón heterogéneo que observamos.
La diferenciación con un quiste/ganglión complejo se realiza de manera muy similar a cómo se descarta el absceso. En ecografía, de nuevo, la presentación puede llegar a ser similar a cómo se ve en este caso. En RM, sin embargo, el hecho de que capte realce de forma heterogénea no nos hacen pensar en un quiste complejo, que en caso de captar lo hacen en pared o septos. Comentar también que en T1, si el quiste complejo presenta sangre o alto contenido proteíco, podria llegar a verse hiperintenso, lo que corresponde a otra diferencia más con las imágenes que tenemos.
Sobre el mixofibrosarcoma.
El mixofibrosarcoma (MFS) es un tumor raro de lento crecimiento de los tejidos blandos que puede presentarse a cualquier edad, aunque es más frecuente en adultos de edad avanzada , con un ligero predominio del sexo masculino, y se localiza preferentemente en los tejidos subcutáneos (70 %) de las extremidades, sobre todo inferiores. La afectación de los tejidos subfasciales es también posible pero menos frecuente (30 %) La mayor parte se origina en la grasa subcutánea o en los tejidos blandos profundos del muslo pudiendo afectar también por orden de frecuencia a la pared torácica/axila, los hombros, la región inguinal, los glúteos y el cuello
Por lo general, son lesiones grandes, particularmente las profundas, de aspecto gelatinoso gris/blanco, pero pueden presentar áreas más firmes, hemorragia y/o necrosis. La presentación clínica del MFS suele ser de larga evolución y se relaciona principalmente con la localización anatómica de la lesión tumoral. Se suele presentar como una masa indolora de tejido blando con una larga evolución.
