DIAGNÓSTICO FINAL: Carcinoma ductal infiltrante de mama.

DISCUSIÓN DEL CASO

El carcinoma ductal de mama es el tipo más frecuente de cáncer de mama. Este tipo de neoplasia comienza con una proliferación anormal, no controlada y maligna de las células del epitelio de revestimiento de los conductos galactóforos de la mama. Comienza siendo in situ, es decir, se limita al lugar de origen del tumor, pero si no se controla, se puede transformar en la forma invasiva, afectando a tejido normal adyacente al conducto lesionado e incluso diseminarse a órganos a distancia a través de la vía linfática (principal vía de metástasis del cáncer de mama).

Muchas veces este cáncer no da síntomas y se encuentra en pruebas de imagen rutinarias de cribado, aunque otras pueden diagnosticarse porque la paciente se palpe un bulto en la mama (como ha sucedido en este caso) u otros síntomas como retracción del pezón, secreción mamaria unilateral o inflamación o irritación de la piel.

En este tipo de cáncer los genes BRCA1 y BRCA2 juegan un papel importante. Son los encargados de reparar el daño celular y mantener el crecimiento controlado de las células mamarias, ováricas y también se ha identificado su papel en próstata, páncreas y piel. Una mutación en estos genes puede impedir su correcto funcionamiento y traspasarse de generación en generación, aumentando considerablemente el riesgo de desarrollar cáncer. Se estima que entre el 5 y el 10% de los cánceres de mama son hereditarios.

La primera técnica que se pide para realizar un estudio de mama es la mamografía. Es una técnica de imagen que utiliza una dosis muy baja de radiación ionizante. El procedimiento se basa en la comprensión de la mama, necesaria para conseguir nitidez en la imagen y reducir lo mínimo posible la radiación. Siempre se realiza en los planos oblicuo y craneocaudal.

Es la técnica elegida para realizar los cribados de cáncer de mama en la población, pues es capaz de detectar lesiones de manera precoz, antes de que se palpen y generen síntomas, lo que supone un tratamiento más temprano y así, un mejor pronóstico.

Después de haber realizado una mamografía, para completar el estudio en el caso de que haya discordancia entre lo que la paciente siente y lo que se observa en la prueba, se recurre a la ecografía. Se trata de una prueba que no usa radiación. Se basa en el uso de ondas de ultrasonido para obtener las imágenes de la mama. Es útil para evaluar lesiones detectadas en la mamografía y para guiar procedimientos invasivos como biopsias.

Ambas pruebas, mamografía y ecografía, son complementarias. La mamografía tiene una sensibilidad de entre un 75% y un 95%, y cuando se junta con la ecografía es cercana al 100%. Como he mencionado, la mamografía tiene la capacidad de detectar lesiones en sus estadios más iniciales y también detecta las microcalcificaciones, un hallazgo muy frecuente en el cáncer de mama. La ecografía complementa a la mamografía, pues distingue mejor las lesiones en patrones de mama densa que dificulta el diagnóstico con la mamografía y puede distinguir los nódulos sólidos de los líquidos (quistes), siendo estos últimos mayoritariamente benignos. La ecografía también es de gran ayuda cuando hay discordancia entre lo que siente la paciente y la imagen, pudiendo palparse un bulto que en la mamografía no se observe.

Otras pruebas son la galactografía que estudia los conductos galactóforos realizando una mamografía tras haber inyectado contraste radiológico en dichos conductos. Está indicada cuando la secreción es unilateral o de un solo conducto, también cuando el líquido es transparente, rosa o rojizo. Nos permite ver el interior del conducto e identificar posibles lesiones que estén causando la producción del líquido. También la resonancia magnética que no usa radiación ionizante. Es la técnica que posee mayor sensibilidad para el diagnóstico de lesiones malignas. Sin embargo, es más costosas y menos accesible que las dos pruebas mencionadas anteriormente. Así, se utiliza en situaciones más concretas como la revisión de la respuesta a un tratamiento o la evaluación de implantes mamario. Por último, mencionar la gammagrafía ósea y la tomografía computarizada, que se usan principalmente para estadificar la enfermedad y detectar posibles metástasis tanto en los huesos como en otros órganos a distancia.

Para el diagnóstico diferencial se usa la escala BI-RADS que clasifica las lesiones mamarias en seis niveles, de menor a mayor grado de malignidad en función de diferentes características apreciables en las pruebas de imagen:

• BI-RADS 0. Estudio no concluyente.
• BI-RADS 1. Las mamas son totalmente normales, no hay ningún hallazgo que pueda tratarse de una lesión mamaria.
• BI-RADS 2. Lesión benigna. En mamografía nódulos bien circunscritos o en ecografía quistes simples o nódulos sólidos circunscritos de orientación paralela.
• BI-RADS 3. Lesión probablemente benigna. En mamografía nódulo sólido único circunscrito y no calcificado o con microcalcificaciones puntiformes agrupadas. En la ecografía nódulo sólido solitario de forma oval, margen circunscrito, orientación paralela, hipoecogénico y sin características posteriores o refuerzo mínimo. También entran en esta categoría los quistes complicados solitarios.
• BI-RADS 4. Lesión sospechosa de malignidad. La probabilidad de malignidad va desde un 2 a un 95%. Por eso lo subclasificamos en:
• BI-RADS 4A (2-10%). Nódulos con márgenes oscurecidos, sólidos y circunscritos o un quiste solitario palpable.
• BI-RADS 4B (10-50%). Calcificaciones amorfas, heterogéneas groseras o pleomórficas. Nódulo solitario de margen indistinto.
• BIRADS 4C (50-95%). Nódulo irregular y margen indistinto. Microcalcificaciones lineales agrupadas y de nueva aparición.
• BI-RADS 5. Nódulo irregular, margen espiculado de alta densidad con o sin microcalcificaciones asociadas. Microcalcificaciones de nueva aparición finas, lineales o ramificadas en distribución segmentaria.
• BI-RADS 6. Cáncer de mama confirmado con biopsia.