DIAGNÓSTICO FINAL

Carcinoma de mama luminal ductal en mama izquierda.

DISCUSIÓN

Nuestra paciente es una mujer de 87 años con comorbilidades que acude a consulta por la presencia de un nódulo palpable en la zona retroareolar de la mama izquierda.

La prueba inicial que se le realiza, al ser una mujer sintomática mayor de 30 años es una mamografía bilateral 2P sin contraste IV. Se realizan una proyección craneocaudal y otra oblicua medio lateral en cada mama. La mamografía mamaria es una técnica que permite ver nódulos o masas; calcificaciones y microcalcificaciones, viéndose estas radiopacas; distorsiones de la arquitectura; y asimetrías. En este caso, podemos ver mamas patrón tipo B. Existen cuatro patrones de mama, de la A a la D, según la composición y distribución del tejido adiposo, fibroso y glandular:

A Predominantemente adiposa, con muy poco tejido fibroso y glandular.

B Densidades fibroglandulares dispersas, donde existe principalmente tejido adiposo, pero existen ciertas zonas de tejido fibroso y glandular.

C Heterogéneamente densa, con muchas áreas de tejido fibroso y glandular.

D Extremadamente densa, con grandes cantidades de tejido fibroso y glandular.

Lo que llama la atención en la imagen es un nódulo retroareolar en cuadrante inferointerno de mama izquierda, denso, de morfología irregular y bordes espiculados, que asocia una macrocalcificación en su interior. Por otro lado, también existen calcificaciones vasculares bilaterales y microcalcificaciones dispersas bilaterales. El hecho de que las calcificaciones no estén agrupadas y sean bilaterales indica benignidad.

Además de la mamografía realizada, se le realiza una tomosíntesis de mama, una técnica de radiológica que permite ver la mama en tres dimensiones, apreciándose con mayor detalle el tejido. Se basa en la adquisición de imágenes mediante radiación ionizante desde un abanico limitado de ángulos, con el fin de realizar una reconstrucción de la mama en los tres ejes del espacio. En este caso, es de utilidad al permitirnos evitar la superposición de estructuras, y permitirnos una correcta delimitación de los márgenes espiculados, no infraestimando del tamaño tumoral.

A continuación, se le realiza una ecografía mamaria y axilar bilateral. No se le realiza una mamografía bilateral 2P con contraste IV, ya que, en este caso, la mujer presenta insuficiencia renal crónica, por lo que el uso de contrastes yodados está contraindicado. En cuanto a la ecografía, se trata de una técnica de imagen sin radiación ionizante basada en la emisión y recepción de ondas de ultrasonidos. Es la primera prueba utilizada en mujeres sintomáticas de menos de 30 años, si bien en nuestro caso es una prueba complementaria, y nunca de primera línea. Es fundamental para la distinción entre sólidos y líquidos en lesiones, además de ser imprescindible para valorar ganglios axilares. En esta mujer, se observan unas mamas de ecogenicidad mixta, y el nódulo (hipoecogénico, heterogéneo, de morfología y bordes irregulares, con una macrocalcificación en su interior) se confirma como sólido. Los ganglios axilares se aprecian de características benignas.

Todas las pruebas realizadas indican alta sospecha de malignidad categorizándose como BI-RADS 4c, por lo que se realiza BAG ecoguiada para remitir los resultados al Servicio de Anatomía Patológica. El sistema BI-RADS es útil para clasificar los hallazgos en patología mamaria, permitiendo una denominación universal y una categorización de los hallazgos según su grado de sospecha. Además, incluye recomendaciones de los pasos a seguir en cada grado.

BI-RADS 0. Se designa así a una lesión detectada mediante mamografía o ecografía de cribado, y que precisa de pruebas adicionales para su caracterización. También se utiliza fuera de este ámbito cuando el estudio no se ha podido completar.

BI-RADS 1: Mama normal. No se encuentran hallazgos mamográficos con sospecha. Se recomienda continuar con el control de rutina.

BI-RADS 2: Benignidad. Probabilidad de cáncer similar a la población general. Son nódulos, quistes y distintas calcificaciones. Se recomienda continuar con el control de rutina.

BI-RADS 3: Hallazgos probablemente benignos. Menos de 2% de riesgo de malignidad. Son lesiones que no indican con certeza benignidad. Se recomienda un control a los 6, y 12 meses hasta los dos años.

BI-RADS 4: Probablemente maligna. Se recomienda derivación hospitalaria y biopsia. Se clasifican en tres subcategorías. La categoría 4-A (Valor Predictivo Positivo, VPP, 2-10%), requiere biopsia pero tiene baja sospecha. La categoría 4-B (VPP 10-50%) tiene una sospecha moderada. Por último, la categoría 4-C (VPP 50-95%), tiene una sospecha alta de malignidad.

BI-RADS 5: Altamente sugerente de malignidad. VPP para cáncer superior al 95%. Se recomienda derivación hospitalaria. Se trata de nódulos o masas con densidad superior o igual al parénquima, con morfología irregular, contornos irregulares, espiculados o microlobulados, y densidad elevada. Además, también lo son las microcalcificaciones lineales o ramificadas en cualquier distribución.

BI-RADS 6- Malignidad confirmada histológicamente, antes de iniciarse tratamiento.

El informe de Anatomía Patológica confirma un carcinoma de mama luminal ductal. Este es un subtipo de cáncer de mama -el 10% de todos los casos- que presenta ciertas características moleculares: es receptor de estrógenos positivo (ER); receptor de progesterona negativo (PR) o bajos niveles del mismo; y, o bien es HER2-positive (HER2+), o bien presenta niveles altos de Ki-67.

Para el tratamiento, dado que la mujer fue rechazada por el comité multidisciplinar para cirugía, se le administra hormonoterapia, ya que su tumor era susceptible a esta terapia. Sin embargo, al no tolerarla, se le decidió someter a termoablación. La mamografía de revisión tras un mes mostró esteatonecrosis, lo que demuestra respuesta completa al tratamiento.