Dx final: Neumoperitoneo. Peritonitis aguda difusa. Perforación duodenal difusa.

Neumoperitoneo: presencia de aire libre en la cavidad abdominal que generalmente implica perforación de víscera hueca y como consecuencia de ello una cirugía urgente. La causa más frecuente de neumoperitoneo es la perforación de una úlcera gastroduodenal. Se trata de un dolor brusco, súbito, definido como “en puñalada”. El dolor es de características continuas y aumenta con la respiración y los movimientos.

En la exploración destaca la sensación de enfermedad grave del paciente, que se encuentra angustiado, pálido, sudoroso, taquicárdico, inmóvil con respiración superficial y ligeramente flexionado. El abdomen se encuentra inmóvil contraído, duro y no depresible, abdomen de defensa, podría estar distendido en un neumoperitoneo muy avanzado. La palpación es dolorosa de forma difusa o en la mitad superior.

Secuencia diagnóstica: Se trata de un paciente que ingresa por dolor abdominal que asocia a cólicos nefríticos de repetición, por lo que se decide realizar una ecografía para confirmar patología renal. En el resultado de la ECO: Riñones de tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación de sus sistemas excretores. Se visualizan imágenes compatibles con litiasis en grupo calicilar medio de riñón derecho y en grupo calicilar inferior de riñón izquierdo. Asimismo, se visualizan imágenes sugestivas de microlitiasis en grupo calicilar superior de riñón derecho y en grupo calicilar medio de riñón izquierdo. Se observan pequeños quistes simples en riñón izquierdo. Grosor corticomedular normal. No evidencia de masas. Vejiga no valorable por ausencia de repleción. No se observa líquido libre en pelvis. Juicio diagnóstico ecografía: Litiasis renales bilaterales, sin signos de hidronefrosis. No encontrar dilataciones ni obstrucciones en las vías es sugestivo de que no hay un cólico nefrítico. Se le realiza una placa de abdomen PA en decúbito supino en el que no hay hallazgos patológicos, como hallazgos incidentales se observan flebolitos en pelvis derecha.

El paciente ingresó en planta, reevaluación. Exploración física: CyO. Mal estado general. Abdomen de defensa generalizada y signos de irritación peritoneal con pérdida de la matidez hepática a la percusión. Analítica normal. Se trata de una clínica de abdomen agudo con irritación peritoneal no compatible con un cólico nefrítico, por lo que se decide realizar un TAC abdominal(sensibilidad del 100% en neumoperitoneo y colecciones liquidas): presencia de líquido libre y burbujas de aire en la cavidad peritoneal, en espacios perihepático, subfrénico derecho e izquierdo. Se remite a cirugía, hallazgos: Se aprecia peritonitis generalizada y ulcera en cara anterior de primera porción duodenal de unos 2 cm de diámetro. TAC: cruces naranjas: líquido en cavidad abdominal. Asteriscos amarillos: neumoperitoneo.