DIAGNÓSTICO: OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO POR UNA BRIDA
Discusión:
Bridas y adherencias: Constituyen la causa más frecuente de obstrucción intestinal y aparecen tras una laparotomía previa, como respuesta a materiales extraños (talco, suturas, contenido intestinal). El tratamiento quirúrgico se indica ante la sospecha de estrangulación completa intestinal y cuando el episodio no se resuelve tras 48-72 horas de tratamiento conservador. Se basa en liberar las asas intestinales e identificar los segmentos intestinales no viables, realizando resecciones y anastomosis primarias de los segmentos isquémicos no recuperables. Los pacientes con episodios repetidos de oclusión intestinal secundaria a bridas pueden ser candidatos a intervenciones quirúrgicas más complejas, encaminadas a fijar las asas intestinales.
Ante un paciente con clínica compatible con obstrucción intestinal la primera prueba de imagen a realizar es la radiografía simple de abdomen. El resto son complementarias, debiéndose utilizar en pacientes seleccionados y no de manera rutinaria. Los resultados deben ser valorados en función de la clínica del paciente.
- La radiología simple de abdomen se debe practicar en decúbito y en bipedestación (o en decúbito lateral). Es útil para:
a) confirmar el diagnóstico de obstrucción intestinal (junto con una información clínica compatible)
b) diferenciar entre obstrucción de intestino delgado o grueso
c) valorar el grado de obstrucción (parcial o completa) por la presencia de aire en el colon.
Los hallazgos radiológicos más destacados en una obstrucción simple son:
a) presencia de asas distendidas con válvulas conniventes en la parte proximal de la obstrucción, en general de localización central.
b) existencia de niveles hidroaéreos (en bipedestación o en decúbito lateral), con imagen de “U” invertida de las asas que le dan aspecto típico en escalera (aunque es un signo tradicional de obstrucción mecánica puede aparecer en el íleo)
c) la ausencia de gas o de contenido fecal en el colon (densidad de la radiografía en “vidrio esmerilado”) será indicativa de obstrucción completa, mientras que la presencia de una pequeña cantidad de aire en el colon sugerirá una obstrucción parcial
d) signo del “collar de perlas” producido por la disposición lineal de pequeñas burbujas entre los pliegues de Kerckring.
Cuando se combinan estos hallazgos es muy probable el diagnóstico de OID, aunque la sensibilidad no es muy elevada (60%). En un 20-30% de los casos los hallazgos son equí- vocos, mientras que en un 10-20% las radiografías son normales. En ausencia de una hernia externa, el diagnóstico de la causa de obstrucción no puede ser establecido con seguridad por una radiología simple.
El diagnóstico de estrangulación es muy difícil o imposible de realizar por una radiología simple, aunque se han descrito una serie de signos clásicos como el signo del “pseudotumor” o el signo del “grano de café” en el vólvulo. La presencia de aire libre es signo de perforación intestinal.
- La TC tiene una precisión diagnóstica similar o superior a la radiología simple de abdomen en el diagnóstico de la obstrucción intestinal. Es de utilidad para la confirmación del diagnóstico, además, informa sobre la probable causa, sitio y grado de obstrucción, junto con la existencia de “signos de compromiso isquémico intestinal” y las complicaciones asociadas, tales como la alteración en la impregnación parietal de las asas intestinales con medio de contraste intravenoso y/o cambios en la pared del intestino producidos por la variación en su irrigación. Por otro lado, se utiliza también para la planificación del tratamiento en pacientes que necesitan una intervención quirúrgica urgente.
Los resultados preliminares con TC-enteroclisis (realización de una TC previa introducción de contraste por una sonda nasoenteral) parecen ser superiores a la TC convencional en el diagnóstico de una OID, especialmente en las de bajo grado. Con esta técnica se combinan los resultados de la enteroclisis (mejor visualización de la mucosa) con las ventajas de la TC convencional.
El diagnóstico por TC viene tipificado por el hallazgo de asas de intestino delgado dilatadas (calibre mayor de 2,5 cm), del punto de transición y de asas de calibre normal por debajo de este punto. Son signos adicionales de OID la presencia de gas, líquido y partículas sólidas en el asa dilatada y el signo del “collar de perlas” (similar al observado en la radiología simple). Usando estos criterios, la sensibilidad y especificidad para todo tipo de obstrucciones es del 64% y del 79%, respectivamente. La sensibilidad y especificidad, valoradas separadamente, es muy superior para las obstrucciones de alto grado (mayor del 95%).
La TC puede identificar con un alto grado de fiabilidad el lugar de la obstrucción y diferenciar si se trata de una obstrucción de intestino delgado o grueso. También ha demostrado su utilidad para diferenciar obstrucción intestinal del íleo adinámico, para detectar la presencia de estrangulación y es la técnica de elección para identificar la causa de OID (sensibilidad del 73-95%). La TC tiene un alto rendimiento diagnóstico en la detección de hernias y también es útil en el diagnóstico de otras causas de obstrucción, como son las neoplasias, la diverticulitis de intestino delgado y la intususcepción.
En los últimos años se ha incorporado la tomografía computada como método diagnóstico complementario, dada su amplia disponibilidad, rápida realización y la posibilidad de establecer diagnósticos diferenciales.
La tomografía computada es un buen examen complementario para la evaluación de pacientes con obstrucción intestinal por bridas, pero la decisión final de realizar una cirugía no debe basarse sólo en este procedimiento. En el nomograma de Fagan se observó que para una probabilidad calculada pre-test de isquemia intestinal de 24%, la presencia de signos tomográficos de compromiso isquémico intestinal eleva la probabilidad post-test a 91% (76-97) de isquemia intestinal definitiva. Al contrario, en caso de ausencia de signos tomográficos de daño isquémico intestinal, disminuye la probabilidad post-test a 8%; es decir, los signos tomográficos de isquemia intestinal ejercen un gran peso sobre el diagnóstico de isquemia definitiva. Estos signos junto con la obstrucción de alto grado, aumentan significativamente la probabilidad de cirugía.
