1. En esta imagen, secuencia T2, observamos lesiones hiperintensas múltiples infratentoriales en la zona del cerebelo, en la fosa posterior. Estas lesiones son características, junto con algunas supratentoriales de enfermedades desmielinizantes.

2. En esta imagen, secuencia FLAIR T2, visualizamos lesiones focales hiperintensas yuxtacorticales, profundas y periventriculares.

3. En esta imagen, secuencia T1 con gadolinio, observamos dos tipos de lesiones características de las enfermedades desmielinizantes. Aparecen, en primer lugar, unas imágenes en la sustancia blanca profunda ovaladas/redondeadas hiperintensas por realce de gadolinio, que sugieren lesiones activas. Por otro lado, visualizamos lesiones ovaladas/redondeadas hipointensas, también en la sustancia blanca profunda, principalmente en el telencéfalo izquierdo.

Diagnóstico final: Esclerosis múltiple

Paciente con afectación encefálica por enfermedad desmielinizante: Esclerosis múltiple.

Discusión

Ante un paciente con sospecha de afectación del SN Central a distintos niveles la primera prueba de elección indicada es un TC. Esta prueba como hemos dicho anteriormente es relativamente rápida y más económica comparada con otras técnicas radiológicas. Gracias a los hallazgos encontrados en esta imagen podremos descartar cierto tipo de patologías de otras, y así proceder a elegir el siguiente método de estudio.

La RM es la prueba de elección para el diagnóstico, así como para el control, de las enfermedades desmielinizantes cerebrales. La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad de prevalencia en personas jóvenes, que cursa con la destrucción selectiva de la mielinia con preservación de los axones y reactividad astrocitaria de tipo cicatrizal. En la imagen radiológica puede presentarse de diferentes formas, pero su forma clásica son lesiones focales desmielinizantes (“placas o parches”). La EM se acompaña de compromiso de todo el SNC, por lo que habrá que realizar secuencias convencionales y metabólicas/funcionales. En las secuencias convencionales los hallazgos que solemos encontrar son:

En secuencia FLAIR lesiones s/t yuxta-ventriculares y yuxta-corticales. En secuencia T2/DP lesiones s/t de fosa posterior. En T1 “agujeros negros”, atrofia/Pérdida de volumen. En T1 con gadolinio realce de fenómenos inflamatorios activos y alteración de la BHE.

Por lo tanto la clave diagnóstica de la EM serán: Múltiples lesiones focales hiperintensas en sustancia blanca supra-tentorial y perpendiculares a la interfase calloso-septal,lesiones ovoideas/lineales pequeñas, más del 85% de topografía la encontramos periventricularmente y lesiones infratentoriales.

Por último destacar Los Criterios de McDonalds para el diagnóstico de la Esclerosis Múltiple. Éstos tienen en cuenta la clínica presentada por los pacientes, las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética, el Líquido Cefalorraquídeo y los Potenciales Evocados. En cuanto a las imágenes radiológicas se considerará diagnóstico de la enfermedad cuando haya tres de estos cuatro criterios:

-Una lesión que refuerza con gadolinio (Gd) o 9 lesiones hiperintensas en T2 si no refuerzan con el Gd.

-Una lesión o más infratentorial.

-Una lesión o más yuxtacortical.

-Tres lesiones o más periventriculares.

En nuestro caso podemos comprobar en las imágenes de RNM que se cumplen tres de ellos, la lesión resaltada con Gd en la tercera, la lesión infratentorial en la primera imagen y las lesiones periventriculares de la sustancia blanca profunda en la segunda imagen.

En cuanto al examen del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) que se haría a continuación por la sospecha radiológica, presentará anormalidad en el caso de presentar una banda oligoclonal IgG en él y no en suero o en el caso de que el índice de IgG esté elevado. Los potenciales Evocados estarán demorados pero con ondas de forma preservada.

Estos criterios fueron publicados en 2001, y han ido sufriendo revisiones en años posteriores. Sin embargo, no ha habido muchos cambios.