La respuesta correcta sería un infarto cerebral agudo donde se aprecian lesiones hiperintensas en T2 FLAIR, así como en difusión (restringen el movimiento) dando lugar al descarte de una lesión crónica. El territorio de la isquemia es el comprendido a las áreas de irrigación de las ACM y ACA, sin evidencias de lesión ocupante de espacio. Tras realizar Eco-doppler hallamos un estrechamiento de la arteria carótida interna izquierda justo después de la división de la carótida común, debido a la presencia de una placa de ateroma. La VSA (velocidad sistólica) es de 219 cm/seg cuando en condiciones no patológicas, debería encontrarse inferior a 125cm/seg. Este incremento de la VSA es indicativo de estrechamiento, el cual evidencia dicha placa de ateroma con una pequeña calcificación en su interior.
Diagnóstico final: infarto cerebral agudo en el área vascular limítrofe entre ACA y ACM (en lóbulo frontal y parietal izquierdo) a causa de una estenosis en la ACII relacionada con placa de ateroma.
Discusión
Se nos presenta una paciente de 76 años con sospecha de lesión isquémica. El ictus, sinónimo de accidente vascular cerebral isquémico, es un déficit neurológico agudo secundario a una disminución significativa del flujo sanguíneo en dicho órgano. Ante este compendio de pacientes, se llevaría a cabo el código ictus, un circuito de selección y traslado urgente de pacientes con esta sospecha clínica.
La TC craneal es la técnica de imagen de elección en el diagnóstico radiológico inicial del ictus y descarta otras patologías (por ejemplo neoplásica). La combinación con TC perfusión y Angio- TC permite determinar la localización de la oclusión arterial y la existencia de tejido cerebral salvable. Además, la TC permite clasificar el ictus en hemorrágico donde en la TC sin contraste se visualizará un área espontáneamente hiperdensa correspondiente a la hemorragia parenquimatosa, secundaria a la pérdida de continuidad de la pared de un vaso arterial cerebral extravasándose contenido sanguíneo al parénquima cerebral adyacente; o isquémico en el que se identificarán signos precoces de infarto como es el signo de la arteria cerebral media hiperdensa, la hipodensidad de los ganglios basales, el signo del ribete insular, o el borramiento de los surcos de la convexidad.
Además, como signos que se asocian a un peor pronóstico podemos destacar la hipodensidad cortical precoz, altamente específica como indicador de isquemia irreversible; o la hipodensidad y, a su vez, la pérdida de diferenciación entre la sustancia gris y la sustancia blanca que se correlacionan con un mayor tiempo de evolución.
ESCALA ASPECTS
Escala utilizada para valorar topográficamente el grado/extensión de una lesión isquémica aguda (menor de 4,5h). Según la puntuación obtenida en la escala, se realiza o no tratamiento fibrinolítico.
Se divide el territorio de la arteria cerebral media en 10 áreas. Por cada área que presente signos de isquemia aguda se restará 1 punto, de manera que:
- Si ASPECTS>7 se podrá realizar fibrinolisis (menor probabilidad de transformación hemorrágica).
- Si ASPECTS = o <7 (más de 1/3 parte de territorio afectado) no se realiza fibrinolisis por la elevada probabilidad de hemorragia posterior. Una TC craneal sin signos de lesión isquémica aguda recibirá una puntuación de 10.
Por otro lado, el Eco Doppler Color (EDC) de troncos supraaórticos es una técnica muy valiosa para el estudio de la carótida interna cuando es correctamente aplicada. Se considera un método reconocido como “operador dependiente”, cuya limitación en realidad recae en el operador no adecuadamente entrenado y no en el método en sí mismo. Prueba muy difundida y validada dado el riesgo definido de la angiografía de vasos de cuello, con una morbi-mortalidad cercana al 1%.
El análisis morfológico en sentido longitudinal y transversal permite lograr una reconstrucción 3D “mental” de las estructuras y de la orientación de las carótidas en evaluación. Las arterias carótidas pueden ser visualizadas desde tres enfoques: uno anterior al músculo esternocleidomastoideo, otro lateral (a través del mismo, que permite una buena ventana ultrasónica) y otro posterior. No se debe aplicar demasiada presión con el transductor durante el examen, dada la posibilidad de provocar bradicardia marcada o fragmentar las placas ateromatosas parietales y ocasionar el desprendimiento de émbolos. En la zona de la bifurcación carotídea debe evaluarse no sólo el espesor de la capa íntima-media sino buscar la presencia y características de las placas, tanto en la carótida primitiva, como en el seno y el bulbo carotídeo (superficie, composición, homogeneidad) al mismo tiempo evaluar la presencia, características y la severidad de alteraciones ateroscleróticas (placas, espesor de la íntima-media). Por último, hacer hincapié en que esta técnica es útil para delimitar con precisión el tamaño y la superficie de placas difíciles de evaluar solamente con el Modo “B”.
