DISCUSIÓN
La hemorragia intraparenquimatosa se define como la extravasación aguda de sangre dentro del parénquima cerebral secundaria a una rotura vascular espontánea no traumática cuya forma, tamaño y localización es muy variable. Se puede limitar sólo al parénquima o puede extenderse al sistema ventricular y/o al espacio subaracnoideo. En el 85% de los casos es primaria, producida por la rotura espontánea de pequeños vasos y arteriolas dañados por la hipertensión arterial (como en el caso de nuestro paciente) crónica o angiopatía amiloidea.
Aunque tanto la TC como la resonancia magnética(RM) craneal pueden utilizarse en el diagnóstico de la HIC para determinar su tamaño, localización y crecimiento del hematoma, la TC sigue siendo la técnica de elección, ya que presenta una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, además de presentar mayor disponibilidad y rapidez. El valor adicional de esta modalidad diagnóstica es la demostración de ciertas características de la HIC que tienen valor pronóstico; éstas incluyen: el volumen del hematoma; presencia de efecto de masa con desviación de línea media; presencia de extensión intraventricular, hidrocefalia. Además, la TAC puede sugerir el mecanismo de la HIC basado en ciertas características del hematoma: 1) la presencia de un “nivel líquido-sangre” sugiere un trastorno de la coagulación (uso de anticoagulantes o trombolíticos), hemorragia en una cavidad quística, o una hemorragia de comienzo muy reciente; 2) localización atípica de la hemorragia, como por ejemplo en el cuerpo calloso, sugiere sangramiento en un tumor (generalmente glioma), o localizaciones en la cisura de Silvio, cisura interhemisférica, o cisterna cuadrigeminal sugieren sangramiento secundario a ruptura de aneurisma de las arteria cerebral media, comunicante anterior, o extremo de la basilar, respectivamente; 3) edema acentuado alrededor de una hemorragia aguda es sugerente de sangramiento en una lesión tumoral, generalmente metastásica.
Otras pruebas complementarias que nos podrían servir para completar el estudio son: la RM, como ya hemos dicho, que nos dará más información sobre el parénquima cerebral; la angio-TC, que puede identificar una malformación arteriovenosa (MAV) y aneurismas, aportando en estos casos una información detallada; y por último la arteriografía cerebral, la cual sólo está indicada en casos de hemorragia subaracnoidea asociada, presencia de calcificaciones anormales, alteraciones vasculares y hemorragias de localización no habitual.
La HIC se considera entre todos los ictus el que tiene un efecto más devastador, ocasionando una alta morbimortalidad, produciéndose la mitad de los fallecimientos de manera precoz, en las primeras 48 horas por un síndrome de hipertensión endocraneal.
Es recomendable disponer de indicadores pronósticos para plantear el nivel de asistencia, facilitar la toma de decisiones, evitar la futilidad terapéutica y el consumo de recursos innecesarios. La identificación precoz de estos factores pronósticos ayuda a establecer subgrupos de pacientes que pueden a priori conseguir un mayor beneficio de la terapia intensiva. Las variables relacionadas con el pronóstico a corto plazo están relacionadas sobre todo con la clínica del paciente, la edad avanzada es un factor predictivo de mortalidad y discapacidad, el sexo no se cree que influya y la HTA como factor pronóstico sólo está claramente indicado en las cerebelosas.
En cuanto a la clínica, la disminución del nivel de conciencia es más frecuente en la HIC que en otros subtipos de ictus. Aparece en el 42-78% de los pacientes y es efecto directo del aumento de la presión intracraneal (PIC) y de la compresión o distorsión del tálamo y sistema activador reticular del tronco cerebral; puede aparecer en hematomas de cualquier localización, aunque un coma desde el inicio es más frecuente en hemorragias de fosa posterior. Hay otros síntomas asociados a la HIC, como: Cefalea, que se presenta en el 50% de los pacientes y es de origen súbito de carácter pulsátil y gran intensidad y duración; vómitos (más comunes en ictus de territorio posterior y también son debidos al aumento de la PIC); disfunciones focales (dependiendo de la localización y efecto masa sobre qué estructuras)…
