DIAGNÓSTICO FINAL: CÓLICO NEFRÍTICO POR LITIASIS URETERAL
Comentario:
Las litiasis renales son muy comunes y afectan al 12% de la población. El CN es la complicación más frecuente de la litiasis renal y se estima que hasta el 12% de los hombres y el 6% de las mujeres experimentarán uno o más episodios de CN a lo largo de su vida, con una tasa de recurrencia del 50%. Las causas son múltiples, entre las que tienen mayor importancia las genéticas, la dieta (mayor incidencia en países desarrollados), los antecedentes de infecciones, la hipercalciuria, la gota, la hiperoxaliuria y la cistinuria. La composición de los cálculos es variable, siendo la mayoría compuestos de calcio.
Dependiendo del tamaño y localización del cálculo, la expulsión puede demorarse desde algunas horas a varias semanas. La probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90% y la recuperación funcional completa cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas. Algunos cálculos no podrán ser eliminados espontáneamente y requerirán intervención, y es frecuente la recidiva posterior tras el primer ataque.
El cólico nefrítico se desencadena por la obstrucción ureteral, parcial o completa, habitualmente por una litiasis impactada que eleva la presión de forma aguda.
La presentación clínica clásica de la litiasis ureteral es la de un dolor cólico intenso, unilateral y de inicio súbito. Se localiza inicialmente en la fosa lumbar con irradiación típica hacia la región inguinal y genitales para ir modificándose cuando el cálculo desciende. A medida que el cálculo se aproxima a la vejiga, predominan los síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo. Suele asociar síntomas digestivos como náuseas, vómitos o estreñimiento por íleo reflejo. En un 90% de los pacientes hay hematuria, pero su ausencia no excluye CN.
Con el dolor típico y la hematuria, el diagnóstico clínico es posible y las pruebas de imagen no serían estrictamente necesarias porque no cambian las decisiones terapéuticas. No obstante, la gran mayoría de las guías y recomendaciones existentes indican hacer inmediatamente una prueba de imagen.
Radiografía simple de Abdomen
Es la primera prueba de imagen que se realiza para identificar litiasis y si se ve el cálculo es suficiente para el diagnóstico y seguimiento del cuadro clínico. A pesar de que el 90% de las litiasis son radioopacas, la sensibilidad de la radiografía simple es del 45% y la especificidad del 77%. En mujeres edad fértil es preferible realizar ecografía como primera prueba para evitar la radiación.
Esta prueba se recomienda para el seguimiento de cálculos ureterales diagnosticados con Rx, TC o ecografía y controlar la posición de catéteres doble J.
Ecografía
Segunda prueba a realizar, tras la radiografía simple de abdomen. Está indicada como primera prueba para pacientes pediátricos , mujer en edad fértil y, por supuesto, en embarazadas.
Permite detectar litiasis y, fundamentalmente, la dilatación y grado de dilatación de la vía excretora por encima del punto de obstrucción. Permite identificar litiasis radiotransparentes no visibles mediante radiología simple e incluso los cálculos de indinavir no visibles con TC Detecta también otras enfermedades de la vía excretora, del riñón o de estructuras extrarrenales, que pueden simular un CN.
Los cálculos se identifican como focos hiperecoicos con sombra acústica posterior. La dificultad de ver las litiasis dependen del tamaño (menores de 5mm) y de la localización (en uréter medio), por lo que su sensibilidad es de 47,5-98%. Es más sensible para detectar litiasis renal que litiasis a nivel del uréter.
En raras ocasiones detecta tarde la obstrucción, porque en obstrucciones tempranas o pacientes deshidratados puede no haber hidronefrosis. Una hidratación correcta del paciente antes de hacerla distiende la vía excretora y rellena adecuadamente la vejiga urinaria, lo que mejora la visión del uréter distal.
Tomografía computarizada sin contraste
Aunque está indicada como la técnica de elección, actualmente se usa en casos complicados, para evitar altas dosis de radiación.
La TC confirma el cálculo, su tamaño y localización, la hidronefrosis o posibles complicaciones. No precisa contraste intravenoso, por lo que evita riesgos de toxicidad renal y posibles reacciones alérgicas.
Es una técnica rápida, con sensibilidad y especificidad superiores al 95%, por lo que se le considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico para detectar cálculos ureterales.
El rendimiento es mejor especialmente en las litiasis ureterales pequeñas.
Muestra todos los cálculos, excepto las litiasis por cristales de Indinavir (inhibidor de la proteasa utilizado en el tratamiento de la infección por VIH)
Permite plantear diagnósticos alternativos, como enfermedad vascular aguda (como un aneurisma de aorta roto), tumores renales o apendicitis (precisa administrar contraste intravenoso).
Urografía intravenosa
Es una técnica que proporciona información morfológica y funcional. No identifica algunas litiasis obstructivas y no puede ser usada en pacientes con mala función renal o alérgicos, por lo que ha sido sustituida por la TC.
Diagnóstico diferencial de Cólico nefrítico:
1. Flebolitos: Es una causa frecuente de confusión con litiasis ureterales en RX simple y TC. Son calcificaciones venosas que se desarrollan en la pared de una vena. Son comunes en la zona de la pelvis y no producen síntomas. En la TC no tienen el centro radiolúcido que si se observa en radiografía simple, por lo que pueden simular litiasis si están cerca del uréter. Hay signos que ayudan a diferenciarlos:
- el signo del “anillo” se da en las litiasis y es un engrosamiento de la pared ureteral que rodea al cálculo
-el signo de la “cola de cometa” se presenta en el segmento de vena adyacente al flebolito.
2. Litiasis expulsada, litiasis no vista o pielonefritis aguda: tenerlos en cuenta si se ven signos de obstrucción (hidronefrosis, hidrouréter, agrandamiento renal, etc) y no se ve litiasis.
3. Genital: torsión testicular, torsión de ovario, embarazo ectópico, salpingitis.
4. Digestiva: apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis.
5. Vascular: infarto renal, disección aórtica, hemorragia retroperitoneal por rotura aneurisma aórtico o tumor renal.
6. Neurológica: lumbo-ciatalgia.
