La respuesta correcta es la B, pues ni si quiera vemos el hígado en la imagen (a), no observamos el apéndice al estar cubierto por los multiples abscesos, líquido, etc..(c), no hay peritonitis difusa pues está focalizada en la fosa iliaca derecha (d). La B sería la opción correcta.

Diagnóstico: Apendicitis gangrenosa perforada con peritonitis focal (abscesos múltiples en la fosa iliaca derecha).

Discusión Radiológica

Radiografía Simple de Abdomen:

No se recomienda para el estudio de un paciente con sospecha de apendicitis aguda, ya que en el 68 % de los casos los hallazgos son inespecíficos y se ha reportado una sensibilidad tan baja como del 0 % para esta entidad.

Ecografía:

El radiólogo debe tratar de demostrar toda la longitud del apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el íleon terminal. Diámetro transverso mayor a 6 mm, apéndice no compresible, cambios inflamatorios de la grasa circundante: se ven como un aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados a una ausencia de la deformación con la compresión. También, puede haber apendicolitos: estas estructuras son reconocibles solo en el 30 % de los casos de apendicitis, sin embargo, su hallazgo aumenta el riesgo de perforación. Signos de perforación: la colección de fluido periapendicular, la irregularidad de la pared y la presencia de un apendicolito extraluminal. No obstante, es común que después de perforarse el apéndice, éste sea de difícil visualización.

Tomografía Computarizada:

La TC junto con el US son las dos modalidades diagnósticas más utilizadas para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Aumento del diámetro transverso, engrosamiento de la pared del apéndice mayor a 1mm, realce anormal y heterogéneo de la pared, el edema submucoso o estratificación lo que configura el signo del ‘Target’ o de la ‘Diana’, los apendicolitos, engrosamiento focal de las paredes del ciego. Dicho engrosamiento focal de la pared del ciego ocurre alrededor de la inserción del apéndice cecal; debido a eso, este proceso forma una imagen de ‘embudo’ que apunta hacia el origen del apéndice y en las tomografías con contraste enteral configura el ‘signo de la cabeza de flecha’. La alteración en la densidad de la grasa periapendicular. Es usual encontrar adenomegalias regionales. Se han descrito al menos cinco signos de perforación que son: la presencia de gas extraluminal, la visualización de un absceso, de flegmón, la presencia de un apendicolito extraluminal o un defecto focal de realce de la pared.

Resonancia Magnética:

La RM brinda una alta resolución espacial; sin embargo, existen algunas limitantes para la implementación masiva de este método de imagen como lo son su costo elevado, la baja disponibilidad y los tiempos de adquisición largos. En las RM el apéndice cecal se visualiza como una estructura tubular, ciega, de baja intensidad en T1w y T2w cuando contiene gas o materia fecal. los hallazgos patológicos más representativos son la alta intensidad de la grasa periapendicular en el T2w, asociada a cambios en la pared y al aumento del diámetro transverso del apéndice. Las colecciones y los abscesos periapendiculares también pueden observarse.