Diagnóstico final: adenocarcinoma de páncreas

El diagnóstico es el de un adenocarcinoma de páncreas, como se puede apreciar en las imágenes. Además, explica la clínica con la que acude el paciente.

Tras la sospecha clínica de cáncer de páncreas, se debe recurrir a una técnica de imagen,siendo la ecografía abdominal, la primera prueba en realizarse generalmente. Sin embargo, algunos autores opinan que la Tomografía Computarizada con contraste intravenoso es la mejor prueba inicial.

Otras técnicas a tener en cuenta en el diagnóstico del adenocarcinoma de páncreas son la ecoendoscopia, la cual permite obtener muestras para estudio citológico y genético; y la resonancia magnética, menos utilizada.

A continuación, expongo las diferentes utilidades de estas pruebas en el proceso del diagnóstico y estadiaje de un carcinoma de páncreas:

Ecografía abdominal

La ecografía abdominal es la técnica de cribaje inicial en pacientes con sospecha clínica de neoplasia de páncreas, debido a su inocuidad y amplia disponibilidad. Puede demostrar la presencia de litiasis biliar, así como una obstrucción del árbol biliar. Sin embargo, algunos autores han descrito bajas tasa de sensibilidad (67%) y especificidad (40%) para el diagnóstico del cáncer de páncreas, aunque Niederau et all establece la sensibilidad en el 76% y la especificidad en el 90% [1].

A pesar de ello, destacan algunas limitaciones en el estudio del cáncer de páncreas como es la interposición del gas intestinal, que puede dificultar la visualización, y su baja sensibilidad y especificidad para determinar la resecabilidad (63% y 83% respectivamente)[2].

En cuanto a su aspecto, la mayoría de los adenocarcinomas pancreáticos son hipoecoicos con respecto al parénquima pancreático normal.

Tomografía Computarizada

La TC es la técnica de elección para la evaluación de la extensión local y a distancia, con unos valores predictivos positivos de la TC para la irresecabilidad de entre el 89% y 100%, siendo algo menor (76-90%) para valorar la resecabilidad.[3]

Si el estudio se obtiene en condiciones basales, el coeficiente de atenuación del tumor es generalmente similar al del parénquima pancreático normal, a excepción de que contenga áreas necróticas o quísticas. Es por ello, que solo se podrían detectar lesiones grandes que provocaran gran deformidad del páncreas.

Sin embargo, tras la inyección del contraste yodado, el cáncer aparece generalmente hipodenso con respecto a la glándula no tumoral, siendo la intensidad del realce dependiente del volumen de contraste inyectado y de la velocidad de inyección. Así, aconseja que la cantidad de contraste sea de 150 cc, aunque podrían utilizarse dosis más reducidas y la velocidad de entre 3 y 4 ml/seg [4].

Actualmente, se establece que se debe obtener un estudio en fase parenquimatosa pancreática, alrededor de 40 segundos después del inicio de la inyección; además de una fase venosa portal, obtenida tras unos 70 segundos. La fase parenquimatosa maximiza las diferencias entre el páncreas normal y el tumor (hipodenso debido a la proliferación fibroblástica y la hipoperfusión), además de permitir una mejor evaluación de la invasión vascular. Sin embargo, hay que destacar que tumores de pequeño tamaño (<2 cm) pueden aparecer como isodensos respecto al parénquima normal. Por otro lado, la fase venosa portal es útil para la detección de metástasis hepáticas, la evaluación de ganglios linfáticos y de implantes peritoneales. La fase arterial únicamente aportaría información en el caso de un diagnóstico diferencial con tumores hipervasculares, como los tumores neuroendocrinos del páncreas.

Ecografía endoscópica

No se suele utilizar para el diagnóstico de cáncer de páncreas en la población general, pero puede usarse en algunas personas con antecedentes familiares de cáncer de páncreas o con un síndrome genético que aumente su riesgo, como son el melanoma familiar hereditario, el síndrome de Peutz-Jeghers, el cáncer colorrectal hereditario no polipoideo, la pancreatitis hereditaria, el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario (mutaciones de BRCA1 y BRCA2) y la ataxia-telangiectasia .

Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo notablemente más sensible que otras técnicas para tumores de pequeño tamaño. Además, es adecuada para establecer si existe invasión venosa, arterial o gangliolar, y si hay signos de carcinomatosis peritoneal o de lesiones hepáticas. Su eficacia es independiente del estadío del mismo y superior a otras técnicas como el TC o RM, situándose entre un 80-94% para evaluar la extensión tumoral y entre un 72-92% para la extensión gangliolar. [5] Destaca su mayor resolución y sensibilidad para diagnosticar tumores <2cm.

Cabe destacar, que la biospsia guiada por la ecografía endoscópica es el procedimiento menos agresivo de punción pancreática, con sólo un 1% [6] de complicaciones, sobre todo con el empleo simultáneo del doppler-color, que permite la localización de los vasos próximos.

RM abdominal

Está limitada debido la afectación de las imágenes por la respiración, pulsación de la aorta y movimientos peristálticos intestinales. A pesar de ello, la precisión de la RM en la detección y estadificación del adenocarcinoma de páncreas es del 90%–100% [7] además Sheridan et al defiende que la RM es significativamente mejor que la TC para que diagnóstico de su resecabilidad. Sin embargo, debido a su baja disponibilidad y a su elevado coste, la RM se suele reservar para casos de insuficiencia renal o alergia a contrastes yodados, para caracterización de lesiones hepáticas indeterminadas por TC o para los casos en los que se sospeche tumor no visible en TC .

La detección se lleva a cabo fundamentalmente en las secuencias potenciadas en T1 con saturación grasa, donde la lesión aparece hipointensa con respecto al resto de la glándula, y en la secuencia dinámica postcontraste en fase capilar, donde se aprecia como una región hipointensa debido a la escasa vascularización tumoral. Por lo general, los tumores pancreáticos grandes tienden a permanecer hipointensos en las imágenes dinámicas tardías, mientras que las lesiones de pequeño tamaño pueden variar y visualizarse como hiperintesas. En T2 la lesión aparece mínimamente hipointensa , y por ello es difícil de detectar a menos que tenga un contenido necrótico.

Conclusión

La técnica que se debe emplear en primer lugar ante una sospecha de adenocarcinoma de páncreas es la ecografía abdominal, debido a su alta sensibilidad y especificidad, además de su elevada disponibilidad y el bajo perjuicio que sufre el paciente.

En el caso de no realizarse el diagnóstico de cáncer de páncreas por ultrasonido, se puede realizar una Tomografía con contraste y si ésta fuera negativa, podría estar indicada la ecoendoscopia, sobre todo para el diagnóstico de tumores < 2cm en pacientes de alto riesgo.

Por otro lado, la RM es la mejor prueba de imagen para la estadificación y resecabilidad del adenocarcinoma de páncreas, aunque se reserva para casos de insuficiencia renal o alergias al contraste yodado, utilizándose en su lugar la tomografía, la cual presenta también una muy buena eficacia.