Comentario: Este paciente tiene antecedentes de posible neoplasia de vejiga, lo que puede orientar hacia las pruebas complementarias que hemos de realizar para dar con el origen de la fractura patológica de cadera. La búsqueda de lesiones metastásicas mediante el barrido toracoabdominal con TC es mucho más específica que la realización de una ecografía o la exploración de la vía urinaria (neoplasia vesical) que son más limitadas y mediante las que obtendríamos menos información. El TC es la técnica de elección para determinar el estadiaje de un cáncer y, a pesar de que el uso de la gammagrafía ósea está muy indicado en la detección de metastásis óseas, la TC nos permite ver lesiones metastásicas en muchos más tejidos. En el diagnóstico de metástasis óseas, la tomografía computarizada ayuda en la determinación de las características de la lesión (tamaño, extensión real dentro del hueso, afectación de partes blandas y tejidos adyacentes). Es la mejor prueba para valorar el grado de alteración de la estructura ósea.

HALLAZGOS

Descripción de la imagen: Se trata de un corte tomográfico torácico con visualización de los parénquimas pulmonares, en los que se aprecia derrame pleural bilateral moderado y un nódulo espiculado en pulmón derecho indicativo de lesión metastásica. Se aprecia una silueta cardíaca normal sin signos patológicos.

HALLAZGOS

Descripción de imagen: En este corte abdominal se aprecia un hígado con megalia y con lesiones focales, destacando una de ellas con un tamaño de 7×10 cm. No se aprecian alteraciones en bazo.

HALLAZGOS

Descripción de la imagen: En este corte se aprecia distensión vesical con engrosamiento en pared lateral izquierda. Seminales y prostáticas dentro de límites normales.

DIAGNÓSTICO FINAL: FRACTURA PATOLÓGICA (METÁSTASIS) FEMORAL IZQUIERDA, EN PACIENTE CON CANCER DE VEJIGA Y METÁSTASIS HEPÁTICAS Y PULMONARES.

Comentario

Paciente que acude por fractura patológica de cadera, observándose en el estudio TC torácico y abdominopélvico hallazgos de afectación metastásica múltiple y difusa: hepática, ósea (lesiones osteolíticas con ventana ósea en cabeza humeral izquierda, en algunas costillas derechas, varias vértebras dorsolumbales, acetáculo izquierdo…) y pulmonar entre otras. También presenta adenopatías mediastínicas y retroperitoneales, así como derrame pleural bilateral. Diagnosticándose de neoplasia primaria vesical con metástasis múltiples. En este paciente los antecedentes de pólipos de vejiga recidivantes, patología que quedaba pendiente de estudio cuando el paciente sufrió la fractura, y los hallazgos tumorales vesicales en el TC llevan a pensar en la neoplasia vesical como origen primario de la metástasis.

CÁNCER DE VEJIGA

En condiciones normales, la vejiga, la parte inferior de los riñones (pelvis renal), los uréteres y la uretra proximal están revestidos con una membrana mucosa especializada conocida como epitelio de transición (también llamado urotelio). La mayoría de los cánceres que se forman en estos tejidos son carcinomas de células de transición (también llamados carcinomas uroteliales) que se derivan del epitelio de transición. Existen principalmente dos tipos de carcinomas de vejiga:

•De bajo grado, a menudo recidiva después de tratamiento pero rara vez invade el músculo y disemina a otras partes del organismo.

•De alto grado, es probablemente el cáncer descrito en el caso, con alta tendencia a invadir pared muscular y a diseminar por el organismo. Puede llegar a causar la muerte. Y se trata probablemente del cáncer primario que presenta nuestro paciente.

FACTORES DE RIESGO

Entre los factores de riesgo de este tipo de cáncer, destacan:

-El consumo de tabaco, en especial, de cigarrillos. Este es el factor de riesgo más importante, asociado a la aparición del 50% de estos tipos de cáncer.

-Antecedentes familiares de cáncer de vejiga.

-Mutaciones genéticas: como mutación en HRAS (síndrome de Costello, síndrome osteo-facio-cutáneo) o mutación en Rb1.

-Exposiciones ocupacionales a sustancias químicas presentes en pinturas, colorantes, metales y derivados del petróleo, como los siguientes: Aminobifenilo y sus metabolitos, aminas aromáticas, bencidina y sus derivados, ciertos aldehídos, etc. Así como la exposición al arsénico.

-Tratamiento con ciclofosfamida, ifosfamida o radiación dirigida a la pelvis para otras neoplasias malignas.

-Infestaciones de la vejiga por Schistosoma haematobium (cáncer de vejiga por esquistosomas o bilharzias).

-Vejiga neurógena y las sondas vesicales permanentes.

DIAGNÓSTICO

Cuando se sospecha que hay un cáncer de vejiga, la prueba de diagnóstico más útil es la cistoscopia, pudiendo utilizarse también el análisis urinario, la urocistografía intravenosa y la biopsia. Los estudios radiológicos, como las TC o las ecografías, no tienen la sensibilidad suficiente para ayudar a detectar cánceres de vejiga. Sin embargo, si se observa un cáncer de grado alto o se sospecha de un cáncer invasivo, como es el caso de nuestro paciente, para determinar el estadiaje del cáncer utilizamos técnicas de imagen como la Tomografía Computarizada de tórax, abdomen y pelvis (utilizada en este caso), la más utilizada en el estadiaje neoplásico. Otras como el PET-escáner son más específicas en la búsqueda de células tumorales en los ganglios linfáticos.

TRATAMIENTO

El cáncer de vejiga se trata de forma distinta dependiendo del estadio en el que se encuentre. Los principales métodos de tratamiento del cáncer de vejiga son: cirugía, quimioterapia, radioterapia e inmunoterapia. La radioterapia no es muy efectiva en este tipo de cáncer, se suele aplicar en pacientes que no toleran la quimioterapia o en los que no está indicada la cistectomía radical.

Estadíos del cáncer de vejiga y tratamiento recibido:

Estos estadios son determinados a través del estudio histológico, aquellos en los que hay diseminación a otros órganos pueden también ser determinados mediante técnicas de imagen a través de la observación de las metástasis, pudiendo ser confirmada la localización de la neoplasia de origen mediante otras técnias como la expresión de marcadores celulares.

ESTADIO 0

La neoplasia está limitada al urotelio de revestimiento de la vejiga. Pudiendo tratarse de: Estadio 0a: carcinoma papilar no invasivo o Estadio 0is: carcinoma in situ, tumor plano del urotelio

ESTADIO I

El carcinoma ha invadido el tejido conjuntivo subyacente al urotelio.

En estadios 0 y I, el tratamiento puede ser: Resección transuretral (con quimioterapia intravesical post-Qx), cistectomía total o parcial.

ESTADIO II

La neoplasia ha invadido las capas de tejido muscular vesicales

ESTADIO III

IIIA: El carcinoma ha invadido el tejido adiposo que rodea a la vejiga, pudiendo diseminarse también a órganos adyacentes (aparato reproductor) y no ha invadido ganglios linfáticos; o se ha diseminado a un ganglio linfático pélvico alejado de las arterias ilíacas.

IIIB: El carcinoma se ha diseminado a varios ganglios linfáticos pélvicos alejados de las arterias ilíacas; o a al menos uno cerca de las arterias ilíacas.

En los estadios II y III estaría indicado el tratamiento: cistectomía radical, quimioterapia seguida de cistectomía radical, radioterapia (casos de pacientes que no toleran la quimioterapia), cistectomía parcial y resección transuretral.

ESTADIO IV

IVA: La neoplasia se ha diseminado a la pared de pelvis o abdomen o a ganglios linfáticos por encima de la arterias ilíacas comunes.

Tratamiento: quimioterapia, cistectomía radical con quimioterapia, radioterapia externa, desviación urinaria como método paliativo.

IVB: La neoplasia se ha diseminado a otras partes del cuerpo, como el pulmón, el hígado o los huesos.

Tratamiento: quimioterapia (con o sin cirugía y radioterapia), inmunoterapia, radioterapia externa como método paliativo, desviación urinaria como método paliativo.