Vesícula distendida con lesión nodular de 2,5 cm en el fundus, de intensidad de señal heterogénea, que condiciona leve retracción del mismo. Debido a los hallazgos encontrados en la colangioRM y a los hallazgos ecográficos, se decidió realizar una PAAF ecoguiada.

Diagnóstico final: adenocarcinoma de vesícula biliar

Comentario

Ante esta clínica de dolor abdominal con las características descritas, la técnica más apropiada para emitir un diagnóstico o una orientación diagnóstica es la ecografía abdominal. Esta prueba posee numerosas ventajas: técnica no invasiva, indolora; rápida, barata, con una amplia disposición; no emite radiación ionizante; la imagen es en tiempo real (lo cual permite si fuese necesario, la realización de una biopsia eco-guiada en el momento del estudio); existe un contraste apreciable entre los distintos tejidos blandos.

Con esta técnica podemos diagnosticar/descartar un elevado número de patologías, en nuestro caso, con esta técnica se podrían visualizar numerosas patologías: colecistitis litiásica; colecistitis alitiásica, litiasis biliar, barro biliar, cáncer de vesícula, tumores hepáticos, tumores pancreáticos, quistes hepáticos pancreáticos, dilatación de vía biliar intrahepática y/o extrahepática, tumores de la vía biliar, presencia de litiasis renal.

Además de visualizar estas patologías compatibles con la clínica del paciente, esta técnica nos permite visualizar el abdomen en su totalidad (mayor dificultad para la visualización de vísceras huecas por la presencia de aire), por lo que nos permite diagnosticar otras patologías acompañantes que puedan influir en el cuadro.

Conocer las características ecográficas asociadas al cáncer de vesícula es fundamental, pues la ecografía abdominal suele ser la primera prueba que se realiza en el estudio de la vesícula. El reconocimiento temprano de los signos ecográficos clásicamente asociados a neoplasia vesicular permitiría al cirujano contribuir a mejorar el pronóstico de la enfermedad.

En términos generales, podemos encontrar las siguientes características:

- Engrosamiento focal o difuso de la pared (>4mm).

- Patrón de masa que reemplaza la vesícula.

- Masa intraluminal.

- Engrosamiento focal de la pared (siendo la forma de presentación más difícil de diagnosticar, ya que es muy inespecífico y se presenta en múltiples enfermedades vesiculares como la colecistitis aguda y adenomiomatosis o extravesiculares como la hepatitis, cirrosis, pancreatitis e insuficiencia cardiaca).

- Vesícula atrófica y contraída

-Dilatación intrahepática en caso de invasión del conducto hepático y/o colédoco.

- Pérdida de la interfase entre la pared vesicular y el hígado

- Calcificaciones de la pared.

-Adenopatías.

Acompañando a estos hallazgos, podemos encontrar colelitiasis asociada, pues esta provoca una inflamación de la pared vesicular, pudiendo dar lugar con el tiempo a cáncer de vesícula.

Una buena manera de diferenciar una masa sólida/engrosamiento de la pared de barro biliar es pedir al paciente que se cambie de lado, en el caso del barro biliar este cambiará su posición ya que no está fijado a la pared, en el caso de la masa sólida/engrosamiento de la pared, está no cambiará su posición.

En nuestro caso, los hallazgos encontrados fueron una vesícula a media repleción, sin engrosamiento parietal significativo que presenta imagen de morfología nodular de 2.8 cm de diámetro en fundus vesicular, que no presenta doppler significativo.

Las características ecográficas observadas son altamente sospechosas de cáncer de vesícula, pero se necesita realizar una segunda prueba de imagen para caracterizar mejor la lesión y decidir si se decide realizar una tercera prueba complementaria, una biopsia y si la lesión puede ser diagnosticada tras estos dos primeros exámenes.

En la mayoría de casos de sospecha de cáncer de vesícula se procede a realizar un TC de abdomen ya que la resonancia magnética es una prueba que no suele estar disponible debido a su elevada lista de espera. La colangioRM es la técnica de imagen no invasiva que proporciona mayor información sobre la afectación de la vía biliar. En este caso no había lista de espera para la RM, por lo que se decidió proceder directamente con esta prueba puesto que las imágenes que se obtienen podrían aportar mayor información sobre la estructura de la lesión que la TAC.

El carcinoma de vesícula biliar representa del 2 al 4% de los tumores malignos. Es la neoplasia maligna más frecuente del sistema biliar y la quinta del aparato digestivo.

El principal factor de riesgo asociado es la colelitiasis, ya que esta causa una inflamación crónica de la pared de la vesícula que podría dar lugar a una displasia y la aparición posterior de un carcinoma. La presencia de colelitiasis por sí sola no sirve de ayuda para establecer el diagnóstico precoz del tumor ya que se trata de una enfermedad con una altísima prevalencia.

La expresión clínica es inespecífica y a menudo se confunde o se asocia o complica con patología inflamatoria aguda benigna (colecistitis aguda).

El diagnóstico en estadios precoces es difícil porque los métodos más habituales de imagen (ecografía y TC) son poco sensibles e inespecíficos. Por otro lado, en las fases evolucionadas, la ecografía puede tener una precisión diagnóstica mayor del 80% tanto por el compromiso vesicular como por el de las vías biliares, además de proporcionar información muy útil sobre el tamaño tumoral y la extensión de la enfermedad. En combinación con la ecografía doppler-color puede llegar a detectar la invasión portal en hasta el 83-86% de los casos, lo que la convierte en un instrumento muy eficaz para la identificación de pacientes no resecables por invasión tumoral de estas estructuras.

La TC aporta información complementaria de la extensión tumoral, siendo la prueba de elección para la estadificación y valoración de la resecabilidad de la enfermedad en los casos de sospecha ecográfica.

Otras técnicas, como la ecografía con contraste, pueden también completar el estudio al permitir diferenciar un engrosamiento parietal (por el realce) de barro biliar, o visualizar claramente el límite entre hígado y pared vesicular.

El carcinoma vesicular es una patología que, por su clínica inespecífica y superponible a otras enfermedades benignas, tiene un diagnóstico tardío. La orientación diagnóstica por ecografía es limitada; solo el engrosamiento parietal localizado e irregular coexistente con la litiasis vesicular parece significativo en los estadios precoces, mientras que la imagen de masa ocupando la vesícula se asocia a etapas más avanzadas de la enfermedad.

Dado que el estudio ecográfico es el primer procedimiento diagnóstico y el más eficaz para evaluar patología vesicular, debemos tener presentes los hallazgos que nos orientan hacia una probable enfermedad neoplásica de este origen.