Se visualiza quiste simple cortical en riñon izquierdo y adyacente una lesión solida heterogénea de 3,3 cm de diámetro, bien delimitada, que presenta áreas internas de densidad grasa ( <-10UH) y otras zonas de mayor atenuación, con realce heterogeneo del contraste.

DIAGNÓSTICO FINAL: Angiomiolipoma renal sintomático

Comentario

La ecografía abdominal: es un método incruento, rápido, portátil, repetible, relativamente barato y que no usa radiaciones ionizantes ni material de contraste.[1] Nos aporta información sobre el estado de la vía por encima de la obstrucción, informando del grado de ectasia pielocalicial del riñón afecto (se considera que una separación mayor de 5 mm de los ecos en el seno renal constituye un signo indirecto de obstrucción), pudiendo diagnosticar, además, litiasis radiotransparentes no visibles en la radiografía simple, o procesos tumorales que comprometan el vaciado ureteral[2].

La radiografía simple de abdomen sólo estaría indicada como exploración inicial en casos con dudas diagnósticas y si no se dispone de otras técnicas de imagen con mayor rentabilidad[3]. Esta prueba detecta los cálculos ureterales con una sensibilidad que varía del 45 al 59%, por lo que la su utilidad es limitada. La superposición del intestino y de los huesos oculta algunos cálculos. Además, la radiografía simple no detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico puro), litiasis menores de 2 mm o microlitiasis, ni la causa obstructiva cuando no es litiásica (hasta un 10% de casos).[4]

En la ecografía renal se observan quistes simples corticales y sinusales en ambos riñones y un nódulo sólido hiperecogénico de 3,3 cm en riñón izquierdo, que sugiere densidad grasa y podría corresponder a un angiomiolipoma. La apariencia típica de los angiomiolipomas en ultrasonidos es de masas focales hiperecogénicas con diferentes grados de homogeneidad y sombra acústica posterior [5]. El contenido graso y vascular es responsable del aspecto hiperecogénico, mientras que la sombra acústica posterior se presenta por la interfase entre los múltiples tejidos que contiene. Aunque su diferenciación mediante ecografía es difícil y poco precisa, en algunos estudios se ha sugerido que la presencia de un anillo ecogénico periférico y/o la presencia de lesiones hipoecogenicas intralesionales son hallazgos sugestivos de carcinoma a células renales.[5]

El diagnostico definitivo no se puede hacer a través del solo estudio ecografico, siendo esta una técnica operator dependiente. La TC es la modalidad diagnóstica más ampliamente utilizada para el estudio de las masas renales. Esta exploración es como una modalidad precisa para la evaluación de las masas renales , con una sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta el 100%.[6]. La apariencia de los angiomiolipomas en tomografía simple es la de una masa bien definida, con densidad homogénea o heterogénea predominantemente grasa, esto definido como una densidad entre -15 y -30UH; sin embargo, algunos estudios consideran como un valor diagnóstico cualquier densidad por debajo de -10UH [7][8].

En los casos de angiomiolipoma con bajo contenido graso y epitelioides es difícil la diferenciación con un carcinoma a células renales, en los cuales la presencia de grasa es muy poco frecuente y se asocia principalmente a respuesta local por necrosis. En la mayoría de los casos se requiere biopsia para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, la TC con contraste bifásico (fases corticomedular y excretora) puede ser de gran ayuda. En algunos estudios se ha descrito que los angiomiolipoma con bajo contenido graso son de mayor atenuación que los carcinomas a células renales en las imágenes simples y presentan realce homogéneo en la fase corticomedular que persiste en la fase excretora, siendo el signo más característico de estos, a diferencia de los CCR, en los que el realce suele ser periférico y no persistente, con un VPP de 91% y un VPN del 87%[9].

El diagnostico final quedó claro con la realización de una punción del nódulo bajo control radiológico que confirma que se trata de un angiomiolipoma renal.

El tratamiento de pacientes con angiomiolipomas renales sintomáticos está totalmente indicado.

El tratamiento mas utilizado es la embolización arterial transcatéter cuyo objetivo es ocluir permanentemente el componente angiogénico del tumor y permitir la preservación de la mayor cantidad posible de parénquima renal funcional.[10]

Etanol con o sin lipiodol añadido, coils, alcohol polivinilo (PVA), gelfoam o etanol y PVA han sido utilizados satisfactoriamente como materiales embolizantes.

La embolización selectiva de los vasos aberrantes y de las formaciones aneurismáticas es un tratamiento efectivo tanto en la prevención del crecimiento tumoral como en el tratamiento del sangrado agudo, posibilitando la preservación del parénquima renal sano.[11]

La nefrectomía parcial o total debe reservarse para aquellos casos en que la embolización no consigue detener el sangrado.