La dilatación observable del apéndice cecal y la clínica de la paciente cuadran con una apendicitis aguda. El aumento de densidad de la grasa periapendular traduce el edema mesentérico reactivo.

DIAGNÓSTICO FINAL:

COMENTARIOS:

De acuerdo con la AIUM (The American Institute of Ultrasound in Medicine), la ecografía constituye un método de diagnóstico por imágenes seguro, no invasivo, portátil, de bajo costo y fácilmente reproducible, que brinda excelentes resultados cuando es realizado por un operador entrenado. (1)

Los TC brindan mucha claridad y revelan la anatomía del abdomen con gran detalle. Este procedimiento, por lo general, se utiliza para diagnosticar la causa del dolor abdominal o pélvico y enfermedades de los órganos internos, vasos, intestino y colon, tales como infecciones, procesos inflamatorios, cáncer, aneurismas y otras patologías vasculares. (2)

DISCUSIÓN:

La apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Antes de la aparición de las técnicas de imagen, el diagnóstico de apendicitis aguda era exclusivamente clínico; sin embargo, después de la introducción de imágenes seccionales como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ultrasonografía, las tasas de apendicectomías negativas se redujeron de forma significativa, y con ellas disminuyeron la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.

El apéndice cecal es un asa intestinal ciega que mide entre 3 y 20 cm de longitud, y menos de 6 mm de diámetro transverso. Se origina en la pared posteromedial del ciego, entre 2 y 3 cm inferior a la válvula íleocecal. El proceso inflamatorio se inicia cuando el único extremo permeable del apéndice se obstruye.

La historia clínica clásica es de hiporexia, dolor abdominal tipo cólico, periumbilical o epigástrico que irradia a fosa iliaca derecha (FID), fiebre y vómitos en un 50%-60% de los pacientes. Solo un 18% de los pacientes presenta diarrea o estreñimiento. Al examen físico, se encuentra el signo de Rebote o Blumberg (96%), signo del punto McBurney (dolor en FID), signo de Rovsing (dolor en FID al palpar fosa iliaca izquierda), signo de Psoas (dolor a la hiperextensión de la cadera derecha) y signo del Obturador (dolor a la rotación interna de la cadera derecha). En los hallazgos de laboratorio se observa leucocitosis (>10 000/mm3) en un 80% y neutrofilia, en un 95%. Además, la proteína C reactiva con valores mayores a 1 mg/dL, junto a los hallazgos anteriores, tiene una sensibilidad de 97% – 100%. Sin embargo, entre el 20% – 30% de los pacientes presentan cuadros clínicos atípicos y el diagnóstico puede ser problemático en niños, mujeres en edad reproductiva, embarazadas y adultos mayores. Por ello, el estudio radiológico juega un rol importante en el diagnóstico debido a que puede minimizar la morbilidad, disminuir la cantidad de diagnósticos erróneos, reducir el número de laparotomías negativas y ayudar en el tratamiento de abscesos apendiculares y complicaciones postoperatorias.

Radiografía simple y con contraste de bario

Antes de 1980 la radiografía o Rx simple de abdomen y el enema baritado eran los estudios radiológicos de elección en el diagnóstico de AA. En la Rx simple de abdomen, la presencia del fecalito apendicular o apendicolito es el signo más específico, sin embargo, se observa en menos del 10% de los casos, por lo que la Rx simple de abdomen se considera insensible e inespecífica. En el enema baritado, el llenado incompleto del apéndice sugiere inflamación de la misma. Sin embargo, este estudio expone al paciente a radiación, es invasivo y tiene una alta incidencia de estudios inadecuados. Además, La presencia de bario retenido en diferentes localizaciones anatómicas, días o semanas después de la práctica de alguna exploración con contraste, es bien conocida desde hace ya algunos años, cuando el uso de exploraciones baritadas era más frecuente que en la actualidad. Algunos autores han postulado que la presencia de bario retenido en el fondo apendicular puede obstruir la luz apendicular o actuar a modo de apendicolito y tener, por tanto, un papel clínicamente relevante en la etiopatogenia de la causa más frecuente de abdomen agudo en nuestro medio: la apendicitis aguda. Otros autores, sin embargo, han considerado esta asociación puramente anecdótica. En definitiva, la actitud diagnóstico-terapéutica ante la presencia de contraste en el apéndice ha variado drásticamente en los últimos años.

Ecografía

Imagen axial del apéndice cecal engrosada, diámetro de 11 mm, el cual no se modifica con maniobras de compresión. Igualmente, se observa una alteración en la ecogenicidad de la grasa adyacente (2)

El uso del ultrasonido como una herramienta para el diagnóstico de la apendicitis aguda se describió por primera vez en el año de 1986 por el Dr Puylaert. Desde entonces se ha convertido en una de las principales técnicas de imagen para el diagnóstico de esta entidad, con especial relevancia en los pacientes pediátricos y en mujeres gestantes. El examen se debe iniciar en el sitio en el que el paciente refiere más dolor, ya que en el 94% de los casos es posible encontrar algún hallazgo significativo en ese lugar. No siempre es fácil visualizar el apéndice cecal y por esa razón se han descrito maniobras que le pueden ayudar al radiólogo en el momento del examen, por ejemplo: posicionar la mano izquierda del examinador en la región lumbar del paciente y tratar de comprimir el abdomen contra el transductor, o pedirle al paciente que se acueste en decúbito lateral izquierdo y hacer un abordaje ecográfico lateral y posterior. El radiólogo debe tratar de demostrar toda lalongitud del apéndice, esto para evitar errores diagnósticos y no confundirlo con el íleon terminal. En esta prueba, los hallazgos ecográficos incluyen: diámetro transverso > 6mm, apéndice no compresible (el normal debe ser móvil y compresible), cambios inflamatorios de la grasa circundante, que en ecografía se ve como un aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular asociados a una ausencia de la deformación con la compresión. También se puede apreciar un aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color, apendicolitos (sólo reconocible en el 30% de los casos), y signos de perforación (colección de fluido periapendicular, irregularidad de la pared y apendicolito extraluminal).

Tomografía computerizada

La TC, junto con los US, son las dos modalidades diagnósticas más utilizadas para el diagnóstico de la apendicitis aguda. Se han descrito múltiples protocolos de adquisición de imágenes en TC, sin embargo, los más importantes son: TC abdominal total (con contraste entérico), TC focalizado (que fue diseñado para la búsqueda dirigida de apendicitis en pacientes con un cuadro clínico compatible) y TC de abdomen con contraste IV y TC de abdomen simple. En la literatura también se ha propuesto utilizar estos mismos protocolos, pero disminuyendo la dosis de radiación, lo cual ha mostrado el mismo rendimiento diagnóstico y ha disminuido la exposición del paciente a la radiación ionizante.

En cuanto a los hallazgos primariosde apenticitis en la TC, se encuentra: un aumento del diámetro transverso (como podemos apreciar en el corte adjunto al caso), un engrosamiento de la pared del apéndice > a 1mm, un realce anormal y heterogéneo de la pared, edema submucoso o estratificación (lo que configura el signo de “Target” o de la “Diana”), y los apendicolitos están presentes entre el 20 y 40% de los casos (cuando están, aumentan el riesgo de una perforación).

Los hallazgos secundarios son: un engrosamiento focal de las paredes del ciego (con una especificidad cercana al 100%), alteración de la densidad de la grasa periapendicular (que también observamos en el corte adjunto de la pregunta 3), adenomegalias regionales, gas extraluminal, absceso, flemón, apendicolito extraluminal o defecto focal de realce de la pared

Aplicando los hallazgos diagnósticos al caso que he tratado, se observa lo siguiente:

Se observa un aumento del diámetro y alteración de la grasa adyacente.

El diagnóstico por imagen de apendicitis aguda muchas veces no es fácil. Las dificultades diagnósticas de esta entidad se pueden agrupar en dos categorías principales: dificultades por el hábito corporal del paciente y dificultades por la localización anómala del apéndice cecal.

En cuanto al hábito corporal del paciente hay que mencionar que, en los pacientes delgados con escasa grasa peritoneal, como es el caso de los niños, es muy difícil diferenciar las diferentes estructuras abdominales en la TC; por otra parte, es muy difícil hacer la ecografía a los pacientes con un abundante tejido adiposo subcutáneo, ya que la grasa limita la propagación del haz del ultrasonido y la ventana acústica. Otra de las dificultades en el diagnóstico de la apendicitis aguda es la posición anormal o las variantes anatómicas del apéndice cecal. Este puede estar localizado retrocecal, en la fosa hepatorrenal, en una hernia inguinal o incluso en el lado izquierdo del abdomen. No es infrecuente que algunos pacientes con apendicitis simulen cuadros clínicos similares a otras entidades debido a estas localizaciones atípicas (por ejemplo, colecistitis, etc.)

Como conclusión, cabe destacar que la apendicitis aguda continúa siendo una de las patologías más frecuentes que requiere atención de urgencias y de tratamiento quirúrgico, con tasas de morbilidad y mortalidad asociadas, que pueden ser significativas si no se hace un diagnóstico y un tratamiento oportuno.

Las imágenes diagnósticas actualmente desempeñan un papel relevante en la atención integral de los pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda y, por tanto, es esencial conocer los hallazgos imagenológicos, las indicaciones, las limitaciones, los beneficios y los potenciales riesgos de cada modalidad en imágenes, desde un enfoque personalizado para cada paciente.