Diagnóstico final

Isquemia mesentérica aguda no oclusiva

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El método diagnóstico más correcto sería una radiografía simple de abdomen, pues se trata de una prueba sencilla y rápida, que está indicada en el dolor abdominal agudo cuando se pretenda descartar obstrucciones y perforaciones intestinales.

En la radiografía simple de abdomen se confirma que hay restos fecales en colon descendente, sigma y ampolla rectal, observándose así una distensión de estas partes, pero sin dilatación del colon derecho. Estos hallazgos son compatibles con una dilatación moderada, funcional.

La tomografía computarizada es la prueba diagnóstica de elección, ya que posee una elevada sensibilidad y permite además, en la mayoría de ocasiones, establecer su etiología, identificando causas potencialmente tratables, y valorar complicaciones.

La densidad de las imágenes patológicas en la pared de una de las asas de delgado en el flanco izquierdo, así como en las venas mesentéricas adyacentes y radicales portales del hígado es la propia del aire, no la de la grasa (compárese la densidad del gas con la de la grasa del mesenterio y subcutánea).

En la TC, la neumatosis intestinal aparece como áreas de baja densidad de tamaño variable (desde varios milímetros hasta más de un centímetro) dentro de la pared intestinal, más evidente en su porción declive y de predominio en el borde antimesentérico de las asas.

La presencia de gas portomesentérico en pacientes con neumatosis intestinal, aumenta la posibilidad de estar frente a un cuadro de riesgo vital, y debe hacer sospechar una isquemia intestina

Los hallazgos radiológicos son compatibles con isquemia mesentérica aguda no oclusiva (neumatosis intestinal y gas en ramas venosas portomesentéricas, dilatación o hipocaptación de asas intestinales), debida a episodios de bajo gasto cardiaco que dan lugar a hipoperfusión intestinal. Así mismo, la clínica consiste en dolor abdominal súbito e intenso, de horas de duración, lo que coincide con nuestro caso.

Discusión

La neumatosis intestinal (NI) no constituye una patología en sí misma, es un hallazgo radiológico que se define como la presencia de gas en el interior de la pared intestinal. Su incidencia aumenta a partir de la sexta década.

La clínica de los pacientes con neumatosis secundaria a enfermedad benigna es de dolor abdominal leve o incluso son asintomáticos, mientras que los pacientes con enfermedad que amenaza la vida presentan síntomas agudos, como dolor abdominal severo, deposiciones con sangre, distensión abdominal o incluso signos y síntomas de irritación peritoneal

La patogénesis de la NI todavía no se conoce con exactitud, siendo probablemente multifactorial. Se han propuesto varios mecanismos patogénicos para explicar su origen:

- Lesiones de la pared intestinal que erosionan la mucosa intestinal y favorecen la migración del gas intraluminal hacia la pared intestinal y al sistema portomesentérico, como la isquemia intestinal, perforación de una neoplasia o de una úlcera, enfermedad inflamatoria intestinal, procedimientos endoscópicos, colocación de sonda nasogástrica o toma de biopsias.

- La hipomotilidad y distensión intestinal pueden originar una disrupción en la mucosa, que puede ser de causa yatrógena o secundaria a diversas patologías como íleo adinámico, megacolon tóxico, obstrucción intestinal o traumatismo abdominal cerrado.

- También se atribuye a procesos infecciosos abdominales como diverticulitis, abscesos, apendicitis, colitis, colecistitis, colangitis o pancreatitis

Hallazgos radiológicos

En la radiografía de abdomen se visualizan hasta el 66 % de los casos observando áreas lucidas en la pared intestinal. Se pueden aprecian áreas radiolucentes de disposición lineal o circunferencial, fundamentalmente en el colon. No obstante, en numerosas ocasiones sólo se observan hallazgos inespecíficos como edema de pared o distensión de asas intestinales.

La tomografía computarizada es la prueba diagnóstica de elección, ya que posee una elevada sensibilidad y permite además, en la mayoría de ocasiones, establecer su etiología, identificando causas potencialmente tratables, y valorar complicaciones. En la TC, la NI aparece como áreas de baja densidad de tamaño variable dentro de la pared intestinal, que puede seguir diferentes patrones: lineal, curvilíneo y redondo. Estas áreas hipodensas son más evidentes en su porción declive y de predominio en el borde antimesentérico de las asas. El examen con ventana de pulmón mejora su visualización, fundamentalmente en el colon.

Los hallazgos que orientan a NI de causa potencialmente mortal son dilatación de asas intestinales, engrosamiento de la pared intestinal, realce mural intenso o ausente, obstrucción arterial o venosa, ascitis, y presencia de aire portomesentérico.

Dos entidades a las que debe hacerse una mención especial son:

* La isquemia mesentérica aguda, que presenta una elevada mortalidad y requiere tratamiento quirúrgico urgente, por lo que debe ser reconocida por el radiólogo con el fin de ser diagnosticada con la mayor rapidez posible. Se produce por oclusión arterial de las principales ramas de aporte sanguíneo del intestino, por oclusión de la vena mesentérica superior o por causas no oclusivas, como episodios de bajo gasto cardiaco que dan lugar a hipoperfusión intestinal. Los hallazgos en TC incluyen trombosis de arteria o vena mesentéricas superiores, estriación de la grasa mesentérica, ingurgitación vascular mesentérica, NI y gas en ramas venosas portomesentéricas, engrosamiento de la pared intestinal, dilatación o hipocaptación de asas intestinales.

* La neumatosis quística intestinal, patología benigna, rara y de etiología incierta, en la que se produce un acúmulo de gas en cavidades quísticas de la pared intestinal, y cuyo tratamiento suele ser conservador. En estos casos, el gas atípico localizado en el espesor de la pared intestinal suele adoptar una morfología quística.

En conclusión, la neumatosis intestinal es un hallazgo infrecuente con el que puede encontrarse el radiólogo. Por ello, debe tenerse en cuenta la variedad de causas que pueden producirla, así como los hallazgos asociados que pueden existir, con el fin de establecer un diagnóstico etiológico lo más aproximado posible.