Esta lesión circunscrita al territorio de la PICA y con una restricción difusa de la dufusión, que implica una hiperintensidad marcada en la secuencia específica, es diagnóstica de un infarto cerebeloso y excluye al resto de las posibilidades diagnósticas planteadas.

DIAGNOSTICO final: Infarto cerebeloso derecho (territorio PICA)

Discusión

La resonancia magnética por difusión (“diffusion weighted imaging “, DWI) es un examen basado en el análisis de los movimientos de protones del agua en un tejido biológico. Cuando hablamos de difusión molecular en tejidos biológicos, siempre nos referimos indirectamente a la difusión de protones del agua: los compartimentos dentro de los tejidos son totalmente o parcialmente permeables al agua, lo que representa aproximadamente el 70% del volumen de tejidos biológicos.

Los tejidos, a nivel microscópico, no tienen una estructura homogénea: las membranas celulares y los diversos orgánulos forman obstáculos para el movimiento del agua y otras moléculas biológicas. Por lo tanto, las medidas relacionadas con la movilidad de las moléculas de agua pueden proporcionar informaciónes importantes sobre la estructura de los tejidos y sobre la presencia de posibles cambios patológicos.

Cabe señalar que la RMN por difusión puede estudiar sustancialmente el movimiento de las moléculas de agua en el espacio extracelular, que es, por lo tanto, el compartimento que se evalúa mediante este método.

Las moléculas de agua están sujetas a un movimiento aleatorio, que determina un cambio en términos de micrómetros, de acuerdo con una trayectoria aleatoria, en función de la temperatura del entorno en el que se produce y, por lo tanto, de la energía térmica que se le transfiere.

El tejido humano se puede simplificar pensando que hay un compartimento intracelular, que ve dentro de él estructuras que pueden dificultar los movimientos en algunas direcciones, y un compartimento extracelular intersticial, en el cual la difusión es tan libre o facilitada cuanto más amplio y lazo es el compartimiento extracelural mismo, e incluso menos libre o facilitada sea cuanto más el compartimento extracelular es reducido, debido a la presencia de un alto número de células (por ejemplo, tejido neoplásico), o porque están en números normales pero hinchadas debido a la acumulación de moléculas de agua en el curso del edema citotóxico (por ejemplo, células en curso de la isquemia).

En algunas estructuras más que en otras, como las fibras mielinizadas de la sustancia cerebral blanca, la difusión no está vinculada en una dirección precisa. En este caso hablamos de difusión anisotrópica.

Por lo tanto, habrá estructuras en las que existen moléculas de agua, pero no tienen restricciones estructurales (como quistes, vejiga, etc.) y estructuras en las que las moléculas de agua tienen menos posibilidades de moverse, ya que se encuentran con muchas estructuras macromoleculares, que se lo impiden (por ejemplo, el absceso cerebral), o debido a que el espacio intersticial se reduce debido a la hipercelularidad o la inflamación celular (por ejemplo, tejido neoplásico o isquémico). Esta dislocación de las moléculas de agua en el espacio intersticial se denomina difusión restringida.

La aplicación principal de la imagen ponderada por difusión es la búsqueda de lesiones isquémicas en la fase hiperaguda, una fase en la que las secuencias de T2 MR convencionales ponderadas en T2 son negativas o dudosas.

El “primum movens” que desencadena la cascada de eventos es la reducción del suministro de sangre, por lo que los sustratos esenciales para el metabolismo cerebral no están disponibles, a continuación se presenta una reducción del trifosfato de adenosina (ATP), un daño de la bomba de membrana de los iones Na +. K + que no puede mantener la homeostasis intracelular, un flujo de iones Na +, Ca ++ y Cl- desde el espacio extracelular al intracelular y un recuerdo del compartimiento extracelular de moléculas de agua que se concentran dentro de las células que aumentan de tamaño (edema citotóxico).

El espacio intracelular contiene orgánulos y macromoléculas (barreras biológicas) que limitan el movimiento del agua. Además, la inflamación celular reduce el espacio intersticial y también dificulta los movimientos de agua extracelular. Esta fase del edema citotóxico causa un aumento focal en la intensidad de la señal, de modo que en el DWI las áreas de infarto agudas difieren claramente, como hiperintensas, del tejido normal.

El estudio de difusión es altamente sensible y también específico. La sensibilidad y la especificidad aumentan a medida que la prueba se realiza antes (dentro de las 6 horas posteriores al evento agudo) y la duración de la clínica es mayor. En particular, la sensibilidad de la difusión en la documentación de una lesión isquémica dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas es aproximadamente del 90%; los falsos negativos generalmente se deben a lesiones pequeñas (milimétricas) y / o localizadas en áreas de estudio difícil (tronco cerebral). La especificidad de la difusión es muy cercana al 100% si se realiza correctamente.

Comparado con la RM convencional, pero también con la TC, el estudio de difusión es ciertamente superior, delimitando claramente el área isquémica.

Las lesiones recientes sobre una base isquémica pueden diferenciarse fácilmente de los infartos anteriores en el DWI, mientras que este diagnóstico diferencial es prácticamente imposible si solo se utilizan secuencias de RM convencionales. En las imágenes ponderadas en T2, el área de hiperintensidad en relación con la isquemia se puede apreciar solo después de varias horas, cuando aparece un edema vasogénico. El área de hiperintensidad en T2, compatible con una lesión cerebrovascular isquémica, no proporciona indicaciones sobre el momento de inicio de la lesión.

La hiperintensidad en DWI, por otro lado, ya se nota después de minutos desde la isquemia y ya no es apreciable después de aproximadamente dos semanas desde el evento isquémico, por lo tanto, representa el método principal para estudiar lesiones isquémicas hiperagudas.

En pacientes con infartos múltiples, la imagen de difusión, además de la imagen de resonancia magnética convencional, nos permite determinar la edad de las lesiones y luego definir la lesión responsable de la sintomatología en ese momento. En presencia de dos o más lesiones, hiperintensas en imágenes MRI T2 convencionales, de hecho es posible diferenciar lesiones previas (isointensa en imágenes ponderadas por difusión) de lesiones recientes (hiperintensas en difusión) incluso de pequeño tamaño, lo que hace posible una correlación precisa entre las lesiones clínicas y el sitio de la lesión.

El diagnóstico precoz de una isquemia cerebral es fundamental para la aplicación de una terapia correcta y para aumentar la posibilidad de recuperación del paciente.