Se observa la lesión osteolítica medular excéntrica (no afecta cortical posterior) con fistulización a partes blandas a traves de cloaca (solución de continuidad cortical). En el TC se observa la lesión hipodensa con reborde esclerótico (zona de transición estrecha, corrigiendose la apariencia en Rx, que parecía ancha). En la RMN en secuencia T2 con supresión grasa se puede apreciar la lesión líquida (pus) hiperintensa y encapsulada, compatible con absceso intraóseo.
Diagnóstico final: ABSCESO INTRAÓSEO CON CLOACA CORTICAL (OSTEOMIELITIS CRÓNICA)
El diagnóstico radiológico es el de un absceso intraóseo con fistulización a piel a través de rotura de la cortical en el tercio proximal de la tibia derecha, compatible con una osteomielitis crónica formada tras la intervención quirúrgica por la fractura expuesta. Se debe realizar una toma de biopsia del material y remitir a microbiología, tras lo cual se implantará el tratamiento antibiótico específico.
Discusión
La semiología radiológica de la lesión ósea focal comprende varios aspectos:
- El tipo de lesión que, según su densidad ósea, puede ser osteolítica (con disminución de la densidad) o esclerótica (con aumento de la densidad).
- La localización de la lesión en el eje vertical (epífisis, metáfisis o diáfisis del hueso) y en el eje horizontal (medular central, medular excéntrica, cortical y yuxtacortical).
- La afectación de la cortical, la cual puede estar adelgazada o destruida. En este último caso se debe indicar si se observa una reacción perióstica discontinua, con distintos patrones que determinan la velocidad de crecimiento óseo, y si hay extensión a partes blandas.
- En lesiones osteolíticas se debe indicar si la zona de transición entre la lesión y el hueso normal es estrecha (contorno esclerótico o nítido) o ancha (halo perilesional o contorno apolillado o permeativo). En las lesiones escleróticas hay que indicar si la matriz es osteoide o condral.
Siguiendo este esquema, se puede describir la lesión de este paciente como una lesión en tibia osteolítica, medular y metafisodiafisaria. El TC confirma la zona de transición estrecha y la reacción perióstica continua.
La osteomielitis es una infección de hueso y médula ósea que se debe a la inoculación de un microorganismo, ya sea directamente, por contigüidad de otro foco de infección o por diseminación hematógena. Puede ser una lesión localizada o diseminarse en el hueso y afectar a médula, corteza, periostio y tejidos blandos. Esta genera inflamación aguda, aumento de la presión intraósea, trombosis e isquemia que derivan en necrosis ósea.
La osteomielitis crónica generalmente es el resultado de una infección aguda no tratada o una infección de baja virulencia que se manifiesta como osteolisis que progresa a esclerosis, formación de secuestro óseo (áreas de hueso necrótico), involucro (formación de hueso perióstico alrededor del secuestro), o como una fístula que drena el absceso.
Los lugares más frecuentes de afectación son el húmero, la tibia, el fémur, la muñeca y el hueso en crecimiento. Es por ello que esta patología afecta en una gran proporción a pacientes pediátricos. El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus Aureus.
Para establecer el diagnóstico son necesarios la historia clínica y el examen físico, así como estudios de imagen, entre ellos radiografía simple, TAC, RMN e incluso estudios de medicina nuclear. Es importante la obtención de cultivos óseos o hemocultivos para aislar el microorganismo de cara al tratamiento antibiótico.
En la Radiografía simple se pueden observar signos indirectos como el aumento de partes blandas y/o atenuación de las líneas grasas situadas entre los músculos. Los signos específicos de reacción perióstica (elevación del periostio, formación de hueso nuevo, destrucción ósea, osteopenia, pérdida de la arquitectura trabecular) tardan en ser visibles aproximadamente 2 semanas desde el inicio de la infección.
El TAC ofrece excelentes reconstrucciones multiplanares. En la osteomielitis crónica, el TAC demuestra engrosamiento anormal del hueso cortical afectado, cambios escleróticos, invasión de la cavidad medular, trayectos fistulosos y secuestros. La sensibilidad del TAC para diagnosticar la osteomielitis crónica se encuentra alrededor del 67%, con una especificidad del 50%.
La RMN permite la detección precoz de la osteomielitis, y la evaluación de la extensión del tejido desvitalizado. Se considera la técnica de imagen más útil para evaluar sospecha de osteomielitis, debido a su capacidad para demostrar los cambios en el contenido de agua de la médula ósea con una excelente definición estructural y espacial. La sensibilidad y especificidad de la RMN para el diagnostico de la osteomielitis es cercana al 90%.
Por último, cabe destacar que el tratamiento consiste en una adecuada terapia antibiótica y usualmente requiere resección quirúrgica del tejido infectado y necrótico.
