Se confirma el derrame pleural derecho con condensación pulmonar de lóbulo inferior con broncograma aéreo (neumonía)
Diagnóstico final: Derrame pleural paraneumónico
Comentario:
LA RX Es la prueba de primera elección cuando existe sospecha de patología torácica dándonos una imagen general de todo el tórax sin irradiar excesivamente al paciente, es rápida y con buen índice coste beneficio. Las dos proyecciones nos permiten localizar la patología y observar aquellas que no se verían con una única proyección.
En Rx Se observa un parénquima asimétrico con aumento de la densidad en el lóbulo inferior derecho, y borrado del seno costofrénico de dicho lado (derrame pleural). Superiormente se observa una condensación de márgenes mal definidos, que se oculta en parte por el derrame subyacente, y podemos ver signo de broncograma aéreo.
Tras la radiografía realizaríamos TC de tórax, para indagar más sobre la posible etiología, la extensión y alcance de la lesión, y el estado del parénquima pulmonar.
En TC Se observa un derrame pleural más hipodenso que la neumonía adyacente. La neumonía aparece como una masa mal definida, que aumenta la densidad ocupando los espacios alveolares. Los bronquios más grandes aparecen libres, formándose la imagen de broncograma aéreo característica. No es un hemotórax ya que no tiene antecedente traumático y se vería más homogéneo, además la clínica no nos hace sospecharlo. Tampoco es un tumor ya que daría una imágen radiológica completamente distinta.
El derrame paraneumónico se define como una acumulación de líquido pleural secundario normalmente a una neumonía (75% de los casos).
Ocurre en un 35-50% de los casos de neumonía.
La neumonía suele ser de origen bacteriano: cepas de Streptococcus en un 60% y en concreto S. neumoneae 24,7%. En cuanto a la fisiopatología, está originada por un disbalance entre la producción y reabsorción del líquido pleural. En procesos inflamatorios aumenta la permeabilidad vascular debido en parte al daño endotelial derivado de neutrófilos activados produciéndose una mayor cantidad, además la reabsorción por los capilares linfáticos puede verse afectada por diversas citocinas inflamatorias. El derrame paraneumónico puede ser no complicado (2-5 días de evolución) con poca cantidad de derrame, el cual se tratará con antibióticos únicamente. Este paciente presentaba un derrame complicado debido a que este ocupaba más de la mitad del hemitórax afectado y precisaba de drenaje además de antibióticos. Este derrame complicado podría evolucionar a un empinema (presencia de pus en el espacio pleural), sin embargo no se observa aún y los cultivos del líquido pleural dan negativos. La clínica del derrame paraneumónico es inespecífica y está asociada a la enfermedad de base (neumonía en este caso): fiebre, leucocitosis, dolor de origen pleurítico y tos. Como vemos coincide con todos los datos clínicos de nuestro paciente. Algunos factores de riesgo para desarrollar esta patología son la DM tipo II, uso crónico de esteroides o reflujo gastroesofágico.
Justificación de la secuencia diagnóstica: comenzamos con una placa PA y L ya que como hemos especificado anteriormente casi siempre es la prueba de elección cuando se trata de patología torácica y se quiere hacer un barrido más global. Posteriormente, cuando se tiene la sospecha de neumonía y derrame asociado, se le hace un TC para descartar otras patologías subyacentes, establecer los límites y el alcance de dicho derrame (importantes para el tratamiento), detectar loculaciones e identificar anormalidades del parénquima pulmonar y la vía aérea relevantes para la etiología del proceso infeccioso.
