DIAGNÓSTICO FINAL: Tromboembolismo pulmonar

Comentario:

El AngioTC en pacientes con sospecha de TEP permite hacer una valoración global del tórax y descartar otras patologías con clínica similar como derrame pleural, infiltrados alveolares, atelectasias u otras patologías. Debido a su alta resolución se pueden observar defectos de perfusión y ocasionalmente del trombo que obstruye la vasculatura.

Discusión

Los tromboelismos pulmonares (TEP) son una enfermedad relativamente común que puede tener un desenlace fatal; en EEUU se estima que en torno a 60.000-100.000 muertes por año son debidas a embolismos pulmonares según el CDC (1).

La presentación clínica varía mucho, desde pacientes asintomáticos hasta el shock y muerte repentina. Sin embargo, la clínica más frecuente incluye disnea seguida de dolor torácico (pleurítico) y tos. Un metaanalisis de 19 estudios concluyó que la impresión clínica del médico tenía per sé un 85% y 51% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico (2). Sin embargo, debemos mantener un elevado nivel de suspicacia y usar otras herramientas como la radiología y las escalas para no dejar pacientes sin diagnosticar.

Hay controversia sobre la utilidad del diagnóstico radiológico en los pacientes con TEP (3)(4). Con la aparición de los Angio TAC, Se observó que en el período entre 1998 y 2006 se duplicaba la tasa de TEP diagnosticados con cifras de mortalidad similar. Para solucionar este problema de sobre diagnóstico, entramos en el terreno de la estratificación de riesgos (5):

Para decidir si un paciente con dolor torácico y disnea debería ser encaminado hacia un diagnóstico de TEP, deberemos estratificar según el riesgo que tiene ese paciente de sufrir un evento trombótico. Para esto contamos con diversas escalas (6), como la escala de Wells (tabla 1); si sumando la puntuación de esta escala conseguimos un valor mayor a 4, estaremos ante un paciente con un alto riesgo y precisaremos de una prueba de imagen para descartar el TEP. Si no llegamos a ese valor, podemos plantearnos pedir un dímero D (que apoya el diagnóstico si es positivo, pero no lo descarta si es negativo, además de ser poco específico), podemos pasar la PERC rule (tabla 2): si la respuesta a todas las preguntas sobre el paciente es “sí”, el PERC rule es negativo y no necesitamos de más tests. Si alguna es “no”, podremos hacer una prueba de imagen para descartar patología.

Criterios de Wells
Clínica 								Wells score
Síntomas o signos de TVP 						3
Embolismo pulmonary como diagnóstico más probable 			3
Ritmo cardíaco mayor a 100 lpm 						1.5
Inmovilización al menos tres días o cirugía en las 4 semanas anteriores 1.5
Eventos de TVP o embolismo pulmonary previos 				1.5
Hemoptisis 								1
Tratamiento con quimioterápicos en los últimos seis meses o paliativos 	1

	Tabla 1

		TVP: trombosis venosa profunda

		Una puntuación de Wells >4 obliga a realizar pruebas de imagen
	PERC rule
		Edad <50 años

		Pulso <100 latidos por minuto

		SaO2 ?95%

		No hemoptisis

		No uso de estrógenos

		No cirugía o trauma con hospitalización las 4 semanas previas

		No tromboembolismo venoso previo

		No aumento de tamaño unilateral en miembros inferiores

En caso de necesitar una prueba de imagen, y considerando el alto riesgo de presentar un TEP, se puede iniciar el tratamiento empírico con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta la confirmación radiológica (7).

La radiografía de tórax puede ser útil para descartar otras patologías en casos específicos, pero la prueba de elección para el diagnóstico del TEP es el Angio TAC con contraste (7) (sensibilidad del 96% combinado con clínica sugestiva y especificidad >90%): consiste en la toma de cortes finos (<2.5mm) del tórax tras la administración de contraste yodado intravenoso. Estos cortes permiten ver el contenido de las arterias pulmonares y detectar trombos. Uno de los problemas de esta prueba es la necesidad del paciente de aguantar la respiración para conseguir buenas imágenes, ya que a veces les puede resultar complicado debido a su disnea.

Otros medios diagnósticos incluyen los TC de ventilación/perfusión para pacientes con contraindicaciones para el TAC, y la ecografía Doppler de miembros inferiores si se sospecha de una TVP como origen del cuadro clínico