La respuesta correcta sería la a. Al tratarse de una masa (es mayor de 3 cm) hay una probabilidad mucho mayor de que la lesión sea maligna. Siempre ha de ser biopsiada y a menos que el resultado demuestre lo contrario la principal opción diagnóstica será un tumor.

DIAGNÓSTICO FINAL: Pseudotumor inflamatorio.

DISCUSIÓN RADIOLÓGICA

En nuestro caso, la biopsia demostró que la masa no se trataba de un tumor, sino de un pseudotumor inflamatorio. Un pseudotumor inflamatorio es una patología poco frecuente, cuya etiología se desconoce y que puede presentarse como un nódulo o masa intrapulmonar. Presenta una baja malignidad y buena respuesta a tratamiento quirúrgico. Sin embargo, esto no es lo más común, pues las masas pulmonares tienen una probabilidad alta de tratarse de tumores y teniendo en cuenta que además nuestro paciente era fumador, todo parecía indicar que era una lesión maligna, aunque afortunadamente no fue así.

Al persistir los síntomas a pesar de la toma de antibióticos, se realizó una radiografía de tórax que evidenció una atelectasia en el pulmón derecho. La atelectasia implica el colapso del pulmón o de parte de él, con la consiguiente pérdida de volumen. Hay múltiples causas que facilitar la aparición de una atelectasia y una de las más comunes, especialmente en fumadores, es el carcinoma bronquial. Por tanto, al encontrar una atelectasia en la radiografía, era indispensable la realización de una TC con contraste intravenoso ya que nos permite obtener imágenes detalladas tanto de tejidos como de vasos y está indicado en situaciones de duda diagnóstica, como ocurre en este caso, pues sabemos que hay una atelectasia pero no cuál es la causa de la misma. Además, como hemos dicho anteriormente en muchos casos la atelectasia es el primer signo de cáncer de pulmón, y la TC tiene la capacidad de detectar nódulos muy pequeños. El hecho de que sea con contraste es porque nos permite distinguir los vasos de las demás estructuras anatómicas y ver el realce de los vasos dentro de la lesión (signo del angiograma). Una vez realizado la TC, se distingue una masa pulmonar la cual es importante diferenciarla de los nódulos pulmonares, pues su pronóstico así como la manera de actuar frente a ambos varía.

Un nódulo pulmonar es una opacidad bien delimitada y redondeada, menor o igual a 3cm. Si mide más de 3 cm, pasa a denominarse masa. Sin embargo, aunque el diagnóstico diferencial de un nódulo es prácticamente igual al de una masa, la probabilidad de que sea maligna aumenta con el tamaño de la lesión. De esta manera, las lesiones menores de 3cm, es decir, los nódulos, suelen ser granulomas benignos, mientras que las lesiones mayores de 3cm o masas, son tratadas como tumores malignos hasta que se demuestre lo contrario. Además, hay una serie de características de los nódulos que nos pueden informar acerca de su comportamiento biológico, estas son:

-Calcificaciones: calcificaciones difusas, centrales, laminada o de palomita de maíz son patrones benignos de calcificación (excepto cuando se sabe que el paciente ya tiene un tumor primario). Sin embargo, los demás patrones de calcificación no deben considerarse como un signo de benignidad.

-Tamaño: como hemos dicho anteriormente, lesiones de menos de 3cm (nódulos) pueden ser benignas o malignas, mientras que lesiones de más de 3cm, suelen ser malignas.

-Crecimiento: es importante y de gran utilidad poder comparar las imágenes actuales con imágenes anteriores, pues la estabilidad durante dos años se asocia con benignidad.

-Signo de broncograma aéreo: es más frecuente en nódulos pulmonares malignos.

-Componentes sólidos y vidrio esmerilado: el patrón de vidrio esmerilado se asocia con malignidad, mientras que los nódulos totalmente sólidos son más propensos a ser benignos.

-Margen: signo de la corona radiata (asociado a malignidad); márgenes lobulados (probabilidad intermedia); márgenes lisos (probablemente más benignos).

Además de estas características hay descritos modelos y algoritmos que sirven para estimar la malignidad de los nódulos pulmonares. Dos de estos son el modelo de Brock (probabilidad de malignidad después de la TC) y modelo de Herder (probabilidad de malignidad después de PET-TC). Sin embargo, estas características y modelos solo nos orientan hacia el comportamiento biológico de los nódulos y no son aplicables a las masas pulmonares, por lo que estas últimas habrá que biopsiarlas siempre, sea cuales sean sus características morfológicas.

Por último, en cuanto al diagnóstico radiológico de los nódulos, cabe destacar la creciente importancia del PET-TC que es posible que en lesiones que no responden a antibióticos sea la herramienta diagnóstica no invasiva más importante en la actualidad. La tecnología PET (tomografía de emisión de positrones) es una técnica diagnóstica no invasiva que mediante la administración de sustancias marcadas radioactivamente, nos permite medir la actividad metabólica del organismo y detectar focos de crecimiento celular anormal, como por ejemplo tumores. Una PET-TC sería el resultado de fusionar ambas técnicas, lo que incrementa su potencial pudiendo detectar neoplasias malignas en lesiones pulmonares focales de más de 1 cm con una sensibilidad de alrededor del 97%. Por ello, es una técnica importante para detectar tumores de manera precoz. Sin embargo, un gran inconveniente de esta técnica es que al estar basada en la medicina nuclear, la mayoría de hospitales no cuentan con ella.