DIAGNÓSTICO FINAL: Cistoadenocarcinoma ovárico.

DISCUSIÓN

A esta paciente se le realizó una radiografía simple de abdomen debido a la sospecha de obstrucción intestinal, siendo utilizada la Rx directa de abdomen como primera exploración radiológica en este tipo de manifestaciones clínicas. Constituye una prueba orientativa a la hora de valorar si se hace otra prueba diagnóstica más o no es necesario.

Los hallazgos radiológicos que se esperan encontrar ante un caso de obstrucción intestinal es ausencia o escaso gas distal y distensión intestinal con gas o líquido. Hablamos de distensión intestinal cuando el diámetro transverso excede los 25 mm en la parte más distal del íleo y 30 mm en la parte proximal del yeyuno. Como signos radiológicos encontramos la “grada en escalera” que indica niveles hidroaéreos en diferentes posiciones de la misma asa y el signo de “collar de perlas” que es gas atrapado entre las asas dilatadas.

Tras no observar en la placa de abdomen realizada ninguno de estos hallazgos radiológicos, descartamos que el diagnóstico final pueda ser obstrucción intestinal. La orientación del diagnóstico cambia totalmente cuando en la radiografía observamos un efecto de masa centroabdominal con líneas de psoas conservadas. El hecho de que las líneas del psoas no estén borradas ante la presencia de una gran masa, hace pensar que su ubicación más probable sea en la cavidad peritoneal.

Este nuevo dato hace cambiar el enfoque del caso y por tanto también las pruebas de imagen que se deben de realizar durante su estudio. Debido a que esta masa se encontraba a nivel peritoneal (las líneas del psoas no aparecen borradas), la segunda prueba de elección a realizar sería la ecografía abdominal.

A la hora de realizar las pruebas tener en cuenta que a pesar de que con la placa hayamos podido identificar que la masa se encuentra a nivel peritoneal, no perder el enfoque de que su origen se sitúa en el ovario. Por eso a la hora de realizar las pruebas de imagen debemos tener en cuenta de que deben ir en cierta parte también enfocadas al estudio de la pelvis femenina.

Centrándonos en las pruebas de imagen del cáncer de ovario, el cistoadenocarcinoma de alto grado, que se origina en la superficie del ovario, es rápidamente progresivo desde su estadio precoz, y detectable por ecografía, siendo esta prueba el primer método de elección. En este tipo de patología se usan dos tipos distintas de ecografía: la transvaginal como primera elección de las lesiones ováricas (100% de sensibilidad y un 52-100% de especificidad para el diagnóstico de cáncer), pero debido a que esta presenta un campo de visión limitada, debe ser complementada por la transabdominal. Mediante la ecografía lo que se va a valorar a nivel morfológico es el volumen del ovario, la estructura de la pared y los tabiques del tumor. En la masa a estudiar, encontramos que presenta uno bordes muy gruesos e irregulares, lo que hace pensar en una posible lesión maligna.

También es de gran utilidad la realización de ecografía modo Doppler pues con ella conseguimos calcular el flujo de sangre, ayudando a confirmar la vascularización de los componentes. Los datos que aporta este tipo de prueba son útiles a la hora de valorar posibles lesiones neoplásicas, pues una lesión maligna lleva a cabo un gran proceso de angiogénesis y debido a esto va a presentar fístulas arteriovenosas que disminuyen la resistencia vascular y con ello una modificación del índice de pulsatilidad. Cuando el índice de la resistencia sea menor de 0,45 y la pulsatilidad menor de 1, podremos considerar que se trata de una masa tumoral de naturaleza maligna.

A pesar de ser la ecografía la prueba de elección y de que esta nos haya aportado datos suficientes para poder afianzar la valoración, necesitaríamos realizar otra nueva prueba de imagen para poder llegar a un diagnóstico más certero. El uso de TC y RM debe limitarse a situaciones específicas, en especial para lesiones que no son completamente evaluables por ultrasonido.

En este caso al presentar la paciente una nodularidad peritoneal de origen ovárico, la prueba a elegir sería la TC pues se centra en la valoración de la diseminación peritoneal, además de estadificar el cáncer de ovario. A pesar de que tiene especificidad superior al 90%, la sensibilidad puede llegar a variar entre las diferentes localizaciones pues presenta cierta limitación en la caracterización tisular debido al bajo contraste que existe entre tejidos blandos. Aún así, la TC con contraste oral es el estudio de elección a la hora de la evaluación prequirúrgica.

En caso de que todas las anteriores pruebas aportaran solo hallazgos dudosos, es conveniente realizar una RM, siendo la técnica de mayor especificidad y exactitud en el diagnóstico. Esto se debe a que, a diferencia de lo anteriormente comentado de la TC, tiene una mayor resolución de tejidos blandos, permitiendo detectar con mayor facilidad la invasión a órganos pélvicos.

En conclusión, ante una paciente que acude a urgencias con abdomen distendido y doloroso, siendo la sospecha diagnóstica una obstrucción intestinal, la prueba de elección es la radiografía abdominal simple. Esta sospecha inicial queda descartada debido a que la placa no muestra los hallazgos radiológicos que se esperarían en el caso de presentar una obstrucción; sino que presenta una masa a nivel abdominal. Hay que destacar como el cambio de enfoque en cuanto al diagnóstico cambia totalmente las pruebas que se le deben realizar al paciente, como ha ocurrido en este caso; pues tras el descubrimiento de la masa a nivel abdominal, la ecografía pasaría a ser la primera prueba de imagen solicitada ante este nuevo hallazgo y la TC sería la segunda. De forma que en función de las características de la patología y de los nuevos hallazgos que nos puedan aportar las sucesivas pruebas, debemos de escoger aquella prueba de imagen que vaya a aportar una mayor información sobre el caso.