DIAGNÓSTICO FINAL: Colangiocarcinoma intrahepático

DISCUSIÓN

Ecografía: La primera técnica de elección en pacientes con ictericia obstructiva o dolor abdominal es la ecografía, no solo por las numerosas ventajas que esta presenta frente a otras pruebas (no invasiva, portátil, de bajo costo y fácilmente reproducible), sino también porque frente a dichos signos y síntomas, nos permite excluir las etiologías más comunes, como tumores hepáticos, colestasis, cirrosis…. Permite, además diferenciar un gran número de patologías abdominales, siendo la técnica más efectiva para patologías de vía biliar y vesícula.

La paciente presenta ictericia indolora, lo que es un indicativo de obstrucción biliar, normalmente secundaria a un cáncer, por lo que resulta de gran interés estudiar la vía biliar en ecografía. Además, la paciente también refiere heces blancas, indicativo también de posible obstrucción de la vía como causa de la falta de bilis en las heces. Sin embargo, la sensibilidad y especificidad de la ecografía difieren según el tipo de tumor, la calidad del equipo y la experiencia del operador. En definitiva, tanto por la localización de la supuesta patología como por los signos de la paciente, la ecografía es el mejor método para diagnosticar al paciente.

En la ecografía del paciente se observa una masa en parénquima hepático de aproximadamente 8cm de tamaño, que engloba parte de la vesícula biliar. Es una masa de contorno irregular y bordes mal definidos, que se observa heterogénea e hiperecoica respecto al parénquima normal hepático. Ocupa gran parte del parénquima hepático y se aprecia una marcada dilatación de la vía biliar intra y extrahepática. También hay colelitiasis.

TAC: El TAC es una herramienta rápida, precisa y no invasiva para examinar diferentes localizaciones anatómicas, siendo la primera elección en traumas, patologías craneales y árbol vascular. Además, es el método de elección para la identificación y estadiaje de tumores, por su capacidad de localización de metástasis a distancia (por su amplia área de análisis) y afectación de ganglios y porque, además permite confirmar el tumor, medirlo y estudiar su extensión. Es un método que presenta una buena sensibilidad para la infiltración tumoral de arterias y venas.

En el caso de la paciente en la eco se observaba una masa sugestiva de tumor, pero no se observa toda su extensión ni su morfología completa, por lo que no es posible diagnosticar la patología y no se debe usar como único método diagnóstico. Por tanto, como imagen complementaria se selecciona el TAC, por las ventajas que se han mencionado previamente y, sobre todo por la capacidad de identificación y estadiaje de tumores (ya que es la principal sospecha).

En el TAC se observa una gran masa heterogénea e hipodensa, con realce predominantemente periférico y con severa dilatación de la vía biliar intrahepática. Además, se aprecia efecto de masa sobre las estructuras adyacentes (vasos y páncreas), presenta una dudosa infiltración de las 1º y 2º porciones duodenales y colelitiasis múltiples que impiden la correcta visualización de la vesícula biliar. Se visualizan además pequeños ganglios retroperitoneales pancreáticos de un tamaño un poco superior de lo normal.

Por tanto, el diagnóstico final es un colangiocarcinoma de vía biliar intrahepática, caracterizado por la gran masa hepática heterogénea e hiperecoica en ecografía (en numerosos artículos se indica que el colangiocarcinoma se ve hiperecoico en la mayoría de los casos y puede ser heterogéneo o homogéneo dependiendo del contenido del tumor, por lo que sus características no son específicas y no debe usarse como única técnica de imagen), la dilatación de la vía biliar intrahepática (observable tanto en TAC hipodensa como en eco), en TC es una masa hipodensa con márgenes irregulares, halo periférico hipoecoico en eco y vesícula biliar respetada (aunque es difícil de observar debido a las múltiples litiasis conocidas, lo que permite descartar el tumor de vesícula biliar). Es un tumor maligno derivado de las células epiteliales de los conductos biliares, que cuenta con una presentación clínica inespecífica y puede ser un hallazgo casual en pruebas por otra consulta. El diagnóstico se confirma gracias a una biopsia, que se envía a anatomía patológica y se caracteriza por una serie de marcadores.

El colangiocarcinoma intrahepático representa el 20% de los colangiocarcinomas, siendo estos los segundos tumores hepáticos primarios más comunes (después del carcinoma hepatocelular). Los pacientes presentan una clínica inespecífica (pérdida de peso, malestar abdominal, hepatomegalia…) e incluso pueden ser asintomáticos en el curso de la enfermedad. Es uno de los cánceres más difíciles de diagnosticar y tienen un mal pronóstico (tasa de supervivencia a 5 años del 5%). Sin embargo, la resección quirúrgica consigue elevar las tasas de supervivencia, mientras que el trasplante hepático no resulta un tratamiento útil.