DIAGNÓSTICO FINAL: Adenocarcinoma de páncreas con metástasis hepática.
DISCUSIÓN
En cuanto a los tumores del páncreas exocrino, la mayoría de ellos (85%) son adenocarcinomas de origen ductal, mientras que el 15% restante incluiría a los tumores neuroendocrinos enteropancreáticos, tumores quísticos de páncreas, linfomas y metástasis pancreáticas de otras neoplasias.
Centrándonos en el adenocarcinoma, su pronóstico es desfavorable, ya que la mayoría se diagnostican en estadios avanzados. La supervivencia es menor del 5% a los 5 años en los pacientes con neoplasia maligna de páncreas, y asociada a metástasis, de unos 6 meses, por lo que el diagnóstico temprano es de vital importancia. Son más frecuentes en varones (1,5:1) y la edad media de aparición es de 60-70 años.
La localización más frecuente de los adenocarcinomas es la cabeza del páncreas (75%), seguida por el cuerpo pancreático (15%) y cola (10%). Estos dos últimos suelen diagnosticarse en estadios avanzados con presencia de metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal.
Los factores de riesgo para el adenocarcinoma de páncreas son la pancreatitis crónica (riesgo acumulado de 4% a los 20 años), tabaquismo, edad avanzada (>60 años) y antecedentes familiares de neoplasia de páncreas.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, suele ser asintomático en fases iniciales de la enfermedad o presentar síntomas inespecíficos. Los síntomas más frecuentes serían dolor abdominal insidioso y progresivo a nivel de epigastrio y que puede irradiar hacia la espalda, especialmente en tumores localizados en cuerpo y cola, ictericia y síndrome constitucional (pérdida de peso llamativa, anorexia y astenia). Asimismo, en fases más avanzadas pueden aparecer síntomas derivados de la presencia de metástasis: hepatoesplenomegalia, ascitis, masa abdominal palpable, obstrucción duodenal o nódulos periumbilicales.
Ecografía abdominal. Método de imagen de primera línea para evaluar un paciente con dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia. Destaca por ser rápida, económica, sensible y no irradiar al paciente.
TC toraco-abdominopélvica con contraste yodado intravenoso y contraste oral neutro. Técnica diagnóstica inicial de elección en pacientes con sospecha clínica o ecográfica de cáncer de páncreas y la técnica de primera elección para su estadificación. Permite conocer el tamaño, localización, invasión local de estructuras adyacentes así como la presencia de adenopatías, metástasis a distancia o carcinomatosis peritoneal.
Ecoendoscopia o ultrasonografía endoscópica. Método de imagen más sensible en la detección de tumores de menos de 2 cm en páncreas que pasan desapercibidos en la TAC. Sus principales inconvenientes son el carácter invasivo y que requiere que el especialista tenga gran experiencia.
Otras pruebas radiológicas serían la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con alta sensibilidad para detectar tumores en cabeza pancreática, y la colangioRM, especialmente útil para visualizar mejor tumores periampulares. Sin embargo, ninguna de ellas aportar información significativa para estadiaje.
- Valoración de las imágenes radiológicas.
En este caso, al paciente se le había realizado previamente una ecografía, en la cual se evidenciaban 2 LOEs en ojo de buey en hígado. Asimismo, presentaba un episodio de colestasis con BT 3 y el marcador CA 19.9 se encontraba elevado.
Ante la sospecha de una posible neoplasia maligna, se le realiza una TC toraco-abdominopélvica con contraste oral e intravenoso.
La fase arterial precoz no aporta información significativa para el estadiaje. Por otro lado, la fase portal temprana es la fase de exploración más importante para estadiaje y detección de tumoraciones pancreáticas. El parénquima pancreático normal realza al recibir el aporte sanguíneo del sistema arterial capilar, evidenciando una masa heterogénea de un tamaño de 43x31x41 mm en el cuerpo del páncreas, que rodea completamente la arteria y vena esplénicas. En el resto del páncreas, se aprecian calcificaciones groseras difusas en cabeza, cuerpo y cola, y dilatación del conducto de Wirsung con morfología arrosariada, relacionada con proceso de pancreatitis crónica y sin cambios.
Por último, en la fase portal tardía, el parénquima hepático normal también realza gracias al aporte sanguíneo mediante la vena cava. Las metástasis hepáticas no reciben aporte sanguíneo del sistema porta y se visualizarán como lesiones hipodensas. Como se puede observar en la TC, se aprecia un hígado con múltiples nódulos hipervasculares en fase arterial y lavado rápido, hipodensas en fase venosa con realce periférico en anillo, siendo las mayores de 2,9 cm localizadas en segmentos III y V-VI, compatibles con metástasis. Además, esta fase también es útil para visualizar adenopatías locales o a distancia. En nuestro caso, se evidencian adenopatías peripancreáticas, lateroaórticas izquierdas, precardíacas y mediastínicas (hiliares bilaterales).
