DIAGNÓSTICO FINAL: Estenosis de uretra peneana infecciosa

DISCUSIÓN

Uretrografía retrógrada. El paciente presenta un patrón obstructivo miccional en flujometría, por lo que se sospecha un estrechamiento anormal de la uretra, que es el conducto que va desde la vejiga a la punta del pene, en el caso de los hombres. Se encarga de vehicular la orina hacia el exterior del organismo y también es muy importante para la eyaculación del semen. Esta patología es más común en los hombres porque sus uretras son más largas que las de las mujeres. Para confirmar o descartar esta sospecha de estenosis uretral (se define como una fibrosis cicatricial que reduce el diámetro luminal de la uretra y es una de las principales causas de obstrucción urinaria en el hombre), ya que se puede confundir con una afectación prostática en el caso del varón, realizamos el estudio confirmatorio gold standard que es la uretrografía retrógrada con una sensibilidad y especificidad del 90%. Con está prueba podemos ver la morfológica de la uretra y saber si existe algún problema estructural o lesión. En caso de encontrar algún tipo de lesión, podemos analizar la longitud de esta, su gravedad y también su ubicación, puesto que la uretra en el hombre la dividimos anatómicamente en dos partes; la uretra anterior (navicular, peneana y bulbar) y la uretra posterior (se extiende desde el cuello vesical al esfínter uretral externo, y está subdividida en uretra membranosa y prostática). Para la realización de esta prueba inyectaremos contraste radiológico, de manera gradual y progresiva; para evitar molestias al paciente y prevenir el extravasado del medio de contraste, a través de la punta del pene y mientras realizaremos un serie de radiografías. En este caso podemos objetivar una estenosis en la uretra anterior, concretamente en la parte peneana, ya que la podemos ver considerablemente estrechada en comparación con la uretra bulbar y la posterior que sí están dilatadas y además vemos que dicho estrechamiento presenta un aspecto arrosariado. Las estrecheces anteriores son las más frecuentes y suelen presentarse en hombres más jóvenes que las estenosis posteriores. Tenemos que tener en cuenta que con esta prueba normalmente se apreciará un espasmo del esfínter uretral externo, que dificulta el llenado de las uretras bulbar profunda, membranosa y prostática. Esta dificultad de llenado la podemos ver en la imagen de nuestro paciente con obstrucción miccional y no debemos confundirla con una estenosis de la uretra. Teniendo en cuenta esto último y que se trata de un técnica en la que introducimos contraste de forma retrógrada, va a ser más apropiada para evaluar la uretra anterior. Es importante mencionar que durante la prueba el paciente se coloca en supino con una oblicuidad de 45% y el pene sobre su muslo proximal con una tracción moreda, sino la uretra no será bien evaluada en su parte bulbar porque esta se acortaría.

Cistouretrografía miccional. Junto con la prueba anterior y como complemento lógico de cualquier uretrografía retrógrada, se realiza una cistouretrografía miccional, dado que con ella tendremos un estudio más riguroso de la uretra posterior y así habremos estudiado de manera adecuada la uretra en toda su longitud. Está prueba consiste en introducir contraste radiológico a través de un catéter hasta la vejiga, se realizan radiografías desde diferentes ángulos mientras la vejiga está llena con el medio de contraste. Posteriormente se retira el catéter para que el paciente pueda orinar manteniendo la posición oblicua, mientras tanto se toman imágenes radiológicas. Es importante obtener imágenes mediante el máximo flujo de orina en la uretra. En las imágenes de la cistouretrografía miccional de nuestro paciente volvemos a ver un estrechamiento en la uretra anterior, concretamente en la parte peneana. No se debe confundir nunca la uretra membranosa con una estenosis, porque como vemos en las radiografías esta zona es muy estrecha, durante la micción activa se puede dilatar hasta 6 o 7 mm pero sigue siendo el segmento más estrecho. En ambas pruebas cabe destacar que la vejiga se ve hiperintensa debido a que está llena de contraste, así somos capaces de verla, al igual que seríamos capaces de ver un reflujo vesicoureteral o un divertículo en el caso de que los hubiera (nuestro paciente no los presenta). Sin la utilización de contraste nos resultaría imposible diferenciar las diferentes estructuras del sistema urinario, así como realizar un posible diagnóstico.

Con estas dos primeras pruebas hemos confirmado que se trata de una estenosis de uretra peneana.

Uretrosonografía. Una vez que sabemos la parte de la uretra a la que afecta la estenosis debemos realizar un diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de estenosis: iatrogénicas (sondajes, instrumentación), infecciosas o inflamatorias (gonorrea, liquen escleroso, clamidia), traumáticas (fracturas pélvicas) y congénitas o idiopáticas (causa desconocida). La estrecheces uretrales anteriores más comunes son las que ocurren tras trauma o infección, ambas etiologías provocan una fibrosis de los cuerpos esponjosos estrechando así la luz uretral. La uretrosonografía es un estudio dinámico tridimensional que nos permite identificar con mayor precisión y exactitud la localización, longitud y el diámetro de las estenosis, así como nos permite también analizar con mayor detalle, calidad y a tiempo real el tejido periuretral; la espongiofibrosis (conocer la cantidad de espongiofibrosis que rodea la estenosis y permite optar por el mejor tratamiento) y las glándulas periuretrales (glándulas de Littre). Esta prueba no es invasiva y además nos permite observar las estenosis de uretra anterior de manera rápida, sencilla y precisa, pudiéndose comparar sus resultados con los obtenidos en la cistoscopia, en la uretrografía retrograda y en la cistouretrografía miccional. A pesar de todo, la uretrocistografía sigue siendo el estudio de elección, aun siendo una técnica invasiva y teniendo numerosas desventajas (exposición a la radiación, uso de contrastes iodados, cambios de posición para la toma de imágenes, posibles traumatismos debido al sondaje). Esto se puede explicar, en parte, debido a la gran ventaja que tiene al ser capaz de mostrarnos la uretra completa. A esto hay que sumar los costos, el tiempo y la falta de radiólogos entrenados que se ponen en contra de la práctica de la uretrosonografía como técnica de rutina. En las imágenes de la uretrosonografía del paciente vemos de nuevo el estrechamiento de la uretra peneana (en la segunda imagen podemos ver la gran diferencia de diámetro entre esta y la uretra bulbar) producido por la fibrosis de los cuerpos esponjosos que, como podemos ver, se presentan con áreas ecogénicas no homogéneas que no se dilatan con la presión intraluminal. También vemos estenosis que se introducen hacía la luz dando esa imagen arrosariada que veíamos en la uretrografía y en la cistouretrografía. Como las estenosis anteriores más frecuente, como hemos dicho anteriormente, son las traumáticas y las infeccionas, se le realizó un análisis para descartar gonorrea y clamidia, pero finalmente resultó ser una infección por Chlamydia y por tanto la etiología de la estenosis era infecciosa. Un dato importante es que las infecciones por Chlamydia pueden afectar a las glándulas de Littre, pudiendo ser esta la verdadera causa de la estenosis y también podría producir fistulas periuretralas y abscesos en el tronco del pene.