DIAGNÓSTICO FINAL: Hemangioma hepático

DISCUSIÓN:

Introducción

El hemangioma es la lesión focal hepática focal más frecuente y se presenta en el 10% de la población. Son más frecuentes en mujeres jóvenes y pueden presentar crecimiento en relación con los niveles de estrógenos. La mayoría son asintomáticos y constituyen, como gran parte de las lesiones hepáticas benignas, un hallazgo casual en pruebas de imagen.

Están compuestos por canales vasculares con grados variables de estroma fibroso y su origen es un desorden de la angiogénesis. Se presentan como lesiones homogéneas bien delimitadas, con contorno liso cuando son pequeños o lobulado si son de gran tamaño. En este último caso, pueden provocar dolor e incluso secuestrar plaquetas, lo que se conoce como síndrome infantil de Kasabch-Merritt.

La hemangiomatosis múltiple es un proceso en el que aparecen gran cantidad de hemangiomas hepáticos que pueden incluso ocasionar un fallo hepático requiriendo un trasplante.

Diagnóstico

La estrategia diagnóstica se basa en la identificación de la apariencia típica progresiva en fase arterial y en fase venosa utilizando una cualquier técnica de imagen entre ecografía, TC, RM siempre que se emplea un medio de contraste intravenoso.

En ecografía la mayoría de los hemangiomas son hiperecogénicos. Con doppler es poco frecuente obtener registros en el interior de la lesión debido al flujo lento que presentan.

En la TC sin contraste son hipodensos o isodensos con respecto al parénquima hepático. Con contraste el patrón típico de captación es un realce periférico intenso y nodular igual a la aorta en la fase arterial y con relleno centrípeto progresivo (aumenta hacia el interior) en la fase portal. [Imagen caso clínico]

En RM son lesiones hipointensas en T1 y muy hiperintensas en T2. El patrón de realce es muy similar al de la TC.

Diagnóstico diferencial

En caso de presentación atípica, haría que hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones focales hipervasculares: la hiperplasia nodular focal, el adenoma y el hepatocarcinoma.

Hiperplasia nodular focal

Es la segunda neoplasia hepática benigna. Más frecuente en mujeres. Generalmente son lesiones solitarias de mas de 5 cm de tamaño.

A la ecografía, aparece como un nódulo isoecoico, lo que hace difícil su identificación. La cicatriz central que contiene tejido conjuntivo denso y gruesos vasos arteriales, suele ser hipoecoica en la ecografía, pero bien detectable mediante doppler. En la TC con contraste, se produce captación intensa y homogénea en la fase arterial permaneciendo la cicatriz central hipodensa. Posteriormente, la lesión será isodensa en la fase portal y en la fase retardada, mientras que la cicatriz central se mantiene hiperdensa. La RM puede ser útil en la caracterización de la lesión permitiendo identificar la cicatriz central en un mayor número de casos. El comportamiento en el estudio dinámico con contraste es similar al de la TC.

Adenoma hepatocelular

Los adenomas son lesiones histológicamente benignas que se producen en mujeres en edad fértil que toman anticonceptivos orales o tratamientos que contienen estrógenos. A pesar de tratarse de lesiones benignas, los adenomas presentan un riesgo bajo de malignización a hepatocarcinoma y pueden complicarse con rotura y hemorragia. Generalmente son lesiones únicas con un tamaño comprendido entre menos de 1 cm y 15 cm, aunque pueden llegar al alcanzar gran tamaño, incluso superior a 30 cm.

En la ecografía, su apariencia depende de la cantidad de lípidos, fibrosis y de la presencia de hemorragia y por tanto es variable, pueden ser hiperecogénicos si la lesión es rica en lípidos o heterogénea con áreas hipoecogénicas o anecogénicas por cambios quísticos o necrosis.

En la TC con contraste iv se produce captación intensa en fase arterial que es menos homogénea según la lesión sea de mayor tamaño, ya que en los adenomas de mayor tamaño son mas frecuentes los cambios quísticos, la necrosis y la hemorragia. En las fases portal y tardía los adenomas son isodensos con respecto al parénquima hepático. En la RM, el comportamiento dinámico es el mismo que en la TC. En casos raros se observa captación periférica tardía de contraste que representa una cápsula fibrosa.

Carcinoma hepatocelular

Es la neoplasia maligna más frecuente en el hígado y los factores predisponentes son la hepatitis B y C, la hemocromatosis y la cirrosis de cualquier causa.

El hepatocarcinoma tiene tres formas de presentación:

• Nódulo o masa solitaria que en ocasiones puede ser de gran tamaño.
• Nodular o multifocal.
• Difuso

La apariencia ecográfica es variable. Puede observarse ecogenicidad mixta secundaria a la hipervascularización o a la presencia de necrosis, pueden ser hipoecogénicos en el caso de tumores sólidos o hiperecogénicos por metamorfosis grasa. En este último caso, sobretodo si pequeños hiperecogénicos son difíciles de distinguir de los hemangiomas. En la TC con contraste en la fase arterial se produce realce heterogéneo con lavado rápido en fase portal. En fase tardía los nódulos son hipodensos con respecto al parénquima hepático.

En RM también la intensidad de señal es variable. De todas modos, tras la administración de contraste, se observa realce precoz en fase arterial, más o menos homogéneo. El hepatocarcinoma muestra un lavado rápido en fase portal y es hipointenso. con respecto al parénquima hepático en fase tardía. Cuando presenta cápsula esta capta contraste en fase retardada .

Conclusión

En el caso clínico tratado, el diagnóstico diferencial podría plantearse con un adenoma, también teniendo en cuenta la edad y el sexo de la paciente. De hecho, la hepatitis es una enfermedad hepática difusa y las metástasis suelen ser lesiones hipovasculares. El hepatocarcinoma podría considerarse en este proceso diferencial, pero se descarta con sencillez pensando que es una lesión maligna que se asienta sobre un hígado cirrotico.

Además, podría solicitarse una RM que, junto a la utilización de los nuevos contrastes hepatoespecíficos, permite caracterizar y diferenciar de forma mejor de las lesiones. Sin embargo, la presencia de un hemangioma sólo será confirmada por la realización de una tercera fase de contraste, la fase retardada o de equilibrio, porque es la única lesión en que persistirá el contraste. Todas las otras tendrán una captación disminuida (excepto algunas lesiones encapsuladas).