DIAGNOSTICO FINAL: Hernia amplia de hiato paraesofágica
DISCUSIÓN
Las hernias de hiato es la alteración más frecuente del tracto digestivo alto. Están causadas por un defecto anatómico congénito que puede cursar con debilidad de la membrana frenicoesofágica, que, junto a la presión abdominal, puede producir la protrusión gástrica hacia la cavidad torácica. Podemos clasificar las hernias en dos grupos: hernia hiatal por deslizamiento, son las más comunes, y las paraesofágicas, que constituyen aproximadamente el 10% de las hernias hiatales. A su vez, se subdividen en varios tipos:
- Tipo I son las hernias por deslizamiento o axiales: la unión gastroesofágica y cardias se elevan por encima del hiato diafragmático. Constituye el 95% de las hernias hiatales diagnosticadas.
- Tipo II: coinciden con las hernias paraesofágicas puras, la unión gastroesofágica permanece en su localización, pero parte del fundus gástrico protruye hacía el tórax.
- Tipo III: son las mixtas, tanto la unión gastro esofágica como el fundus se encuentran en una posición más elevada de la posición natural. Este tipo y el anterior son poco frecuentes.
- Tipo IV: además de los elementos comentados, también protruye otro órgano como omento, colon o intestino delgado.
- Tipo V: algunos autores incluyen este tipo, que sería una hernia tipo II con la protrusión de otro órgano.
Clínicamente suele ser asintomática, aunque puede presentarse sintomatología respiratoria si está en una fase avanzada, reflujo gastroesofágico en los tipos I y III, vómitos, disfagia, infecciones respiratorias de repetición, etc.
Esta alteración suele ser descubierta accidentalmente con una radiografía torácica en la que vemos un nivel aéreo en la zona retrocardiaca o una masa en el mediastino posterior, que suele presentarse en el lado izquierdo de la columna vertebral. La prueba diagnóstica de elección para esta patología es un esofagograma o serie gastroduodenal con contraste oral baritado, donde se puede observar la localización (cefálica o normal) de la unión gastroesofágica, considerándose hernia por deslizamiento cuando esta ascienda 1-2cm por encima del diafragma; o una localización torácica del estómago. Para mayor definición anatómica del orificio de la hernia y de la posición de las estructuras desplazadas se utilizará la tomografía computarizada. Con esta prueba podemos establecer el tamaño de la hernia, que, si supera los 5cm o se incluye más de un tercio del estómago en el mediastino, se considerará grande; también se utilizará cuando se sospeche de vólvulos órgano-axiales y será útil para orientar anatómicamente la intervención quirúrgica en caso de que sea necesaria.
Una hernia paraesofágica grande, como la que aparece en el caso expuesto anteriormente, requiere de un tratamiento quirúrgico por su gran riesgo de complicaciones, con los nombrados vólvulos gástricos, que pueden llegar a obstruir el paso del contenido gástrico por el píloro. En cuanto a la hernia de hiato gigante es una entidad poco frecuente relacionada con obesidad y edad, contienen más del 30% del estómago a nivel de tórax y es frecuente que estas hernias se asocien a rotación gástrica de tipo órgano-axial. Pueden presentarse como un vólvulo y ser una urgencia médica, pero lo más frecuentes es que se diagnostiquen por hallazgo incidental en una radiografía de tórax