DIAGNÓSTICO FINAL: Ictus isquémico agudo en territorio de ACM derecha

DISCUSIÓN:

Ante un paciente con sospecha de ictus (en este caso por su deterioro del nivel de conciencia agudo, presentando un síndrome hemisférico derecho completo que condiciona un NIHSS 20, grave), la primera prueba diagnóstica a realizar es un TC simple, ya que es una prueba rápida, eficaz disponible y de bajo coste, que nos va a permitir descartar otras lesiones, principalmente si la lesión es hemorrágica. La RM no se utiliza de urgencia principalmente por ser mucho más lenta, menos disponible y supone un mayor coste económico; aunque también ofrece información muy valiosa como es el área de penumbra (o área de tejido potencialmente isquémica si no se consigue una reperfusión precoz). Existen otras pruebas que pueden dar información mucho más específica, como la RM de difusión-perfusión, TC-perfusión, angio-TC y angio-RM. Estas podrán realizarse siempre después de un TC simple inicial si se activa el código ictus.

En la imagen, observamos en la arteria cerebral media una línea hiperdensa bien definida que constituye el llamado “signo de la cuerda”, indicador indirecto de isquemia cerebral por oclusión de esta arteria; es muy específica de oclusión por trombo, pero poco sensible (27-34%). Este signo se ha asociado con pobres resultados terapéuticos y con un riesgo elevado de hemorragia cerebral sintomática. También, se ve claramente como todo el territorio de la arteria cerebral media (en ese corte corresponde a todo el hemisferio izquierdo) se muestra hipodenso, entendiendo por ello que se trata de una isquemia y no de una hemorragia, que se vería hiperdenso. La hipodensidad conlleva reducción severa de la perfusión y la extensión de la hipodensidad precoz en las primeras 3–6h predice el volumen de infarto final con escasas excepciones. También, vemos en la imagen escasa diferenciación entre la sustancia gris y blanca y que los ganglios de la base están aparentemente conservados.

En el caso de este paciente, tras consensuar con la familia y en ausencia de contraindicaciones, se decide tratamiento agudo de reperfusión con rTPA.