6. DIAGNÓSTICO FINAL: TROMBOSIS DE SENO SIGMOIDEO IZQUIERDO

7. DISCUSIÓN

La Trombosis Venosa Cerebral (TVC) es una entidad poco frecuente de origen multifactorial. Es potencialmente reversible con un tratamiento instaurado de forma precoz, y por ello, es importante hacer un diagnóstico rápido para evitar las consecuencias a largo plazo. Las manifestaciones de una TVC son altamente inespecíficas, y dependen además del seno venoso o venas afectadas. Dada esta amplia gama de manifestaciones de la TVC, esta debe ser descartada con estudios de neuroimagen cuando se tenga sospecha clínica.

Por tanto, en una paciente con cefalea intensa y enfermedad hematológica, el primer estudio que se realiza es una tomografía (TC) simple de cráneo, por su buena disponibilidad, rapidez de ejecución, probada eficacia y bajo coste. Esta prueba nos sirve para excluir muchas de las condiciones que simulan una TVC, permitiendo además la detección de lesiones parenquimatosas como consecuencia de la misma trombosis o de la ruptura de venas dilatadas. La TC sin contraste, cuando no se asocia con hemorragia venosa o infarto, puede ser un hallazgo sutil, apoyándose en la identificación de hiperdensidad del seno. El trombo puede aparecer como una vena o seno hiperdenso durante los primeros 7-14 días; este es un signo preciso cuando está presente. Los defectos de llenado no deben confundirse con los cuerpos de Pacchioni (granulaciones aracnoideas) que se pueden ver esencialmente en todos los senos durales y son especialmente comunes en el seno sagital superior y el seno transverso. En este caso, podemos observar una hiperdensidad en el seno sigmoides izquierdo.

El diagnóstico de TVC se confirma con una RM combinada con venografía por RM. La RM es la técnica más sensible para demostrar la presencia del material del trombo, utilizando secuencias sensibles a los efectos de susceptibilidad magnética de los componentes sanguíneos que contienen hierro paramagnético (eco de gradiente ponderado en T2 o imagen ponderada por susceptibilidad; SWI); la apariencia del coágulo en diferentes secuencias de resonancia magnética varía según el tiempo, por lo que también puede ayudar a fechar el inicio probable de la TVC. El coágulo de forma aguda es isointenso en T1 e hipointenso en T2 (esto puede simular un vacío de flujo), y el coágulo subagudo se vuelve hiperintenso en T1. A partir del día 5 y hasta el día 35 la oxihemoglobina del trombo se convierte gradualmente en metahemoglobina y podemos observar imágenes hiperintensas en T1 y en T2. En etapas tardías o crónicas el patrón de presentación es más variable.

La RM también es la mejor técnica para evaluar la afectación parenquimatosa por completo (isquemia, hemorragias, edema, hinchazón), pudiendo llegar a identificarse edema cerebral incluso en ausencia de disfunción neurológica o infarto. En cuanto a la venografía, las guías ESO (European Stroke Organization)sugieren venografía por RM o por TC para confirmar el diagnóstico. La venografía por RM, realizada con secuencias TOF (“Time of Flight”), permite valorar la ausencia de flujo en senos trombosados sin necesidad de medio de contraste. En nuestro caso, la RM muestra hiperintensidad en el seno sigmoides izquierdo junto vacío de señal en este mismo seno en la venografía por RM.

Por la clínica del paciente, que presenta una cefalea intensa y una enfermedad hematológica previamente diagnosticada, las posibilidades diagnósticas son variadas y la TC simple es una prueba de inicio útil para un cribado inicial. Tras realizar la TC, el seno sigmoides izquierdo denso hace pensar en un cuágulo agudo. Por último, los hallazgos en la RM y venografía por RM confirman nuestro diagnóstico.