DIAGNÓSTICO FINAL: Ictus isquémico hiperagudo por trombosis de arterias carótida interna y cerebral media izquierdas

DISCUSIÓN

¿Cómo se confirma el diagnóstico de un ictus (accidente cerebrovascular)?

Se requieren imágenes cerebrales y neurovasculares para el diagnóstico. El estándar actual es la tomografía computarizada (TC) sin contraste de la cabeza porque es rápida y está ampliamente disponible. Cuando es interpretada por un experto, la TC craneal puede descartar un diagnóstico de accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia intracerebral o subaracnoidea) con más del 95% de precisión. La TC craneal también puede descartar el diagnóstico de accidente cerebrovascular mayor en aproximadamente dos tercios de los casos en los que los cambios isquémicos son evidentes, pero es muy insensible al diagnóstico de accidente cerebrovascular menor. El cambio isquémico de pequeño volumen está simplemente más allá de la resolución de la TC; por lo tanto, una exploración «normal» en el escenario de un accidente cerebrovascular leve no confirma ni excluye la isquemia. La resonancia magnética (RM) tiene una mayor resolución espacial para detectar isquemia cerebral en un accidente isquémico transitorio o un ictus isquémico menor y es la modalidad de elección para realizar un diagnóstico por imagen inclusivo de ictus menor en los casos en que los déficits son muy leves.

Para todas las presentaciones de síndrome de ictus agudo, se recomienda la angiografía por TC inmediatamente después de la TC de la cabeza sin contraste. Se requiere la identificación del vaso intracraneal ocluido y la evaluación de la carótida extracraneal, la vertebral extracraneal, el arco aórtico y los grandes vasos proximales para el manejo tanto para el ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular leve como para el accidente cerebrovascular isquémico mayor, si no inmediatamente, durante los próximos días. En casos de accidente cerebrovascular hemorrágico, la angiografía por TC intracraneal identificará el aneurisma intracraneal como la causa de hemorragia subaracnoidea o mostrar la fuente de sangrado en la hemorragia intracerebral como un signo de «mancha». Aunque la resonancia magnética tiene mayor sensibilidad para la isquemia de pequeño volumen observada en ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular leve, se usa solo en situaciones en las que no hay presión de tiempo para ofrecer tratamiento, generalmente como imágenes de seguimiento.

Por otro lado, la TC perfusión en el accidente cerebrovascular isquémico se ha establecido en la mayoría de los centros con servicios de accidente cerebrovascular como un complemento importante, junto con la angiografía por TC, a las imágenes cerebrales por TC sin contraste convencionales. Este permite diferenciar el tejido cerebral isquémico recuperable (la penumbra) del cerebro infartado irrevocablemente dañado (el núcleo del infarto). Esto es útil cuando se evalúa a un paciente para el tratamiento (trombólisis o recuperación de coágulos). Aunque la resonancia magnética es más sensible a los cambios parenquimatosos tempranos del infarto, como ya he comentado anteriormente, su aplicación clínica se ha visto limitada por las dificultades para acceder a ella de manera oportuna en muchas instituciones; esto es especialmente importante en este entorno clínico, ya que la obtención de imágenes y el tratamiento rápidos son cruciales para una intervención exitosa.

A diferencia de la situación de los síndromes coronarios agudos, donde la troponina sérica y la electrocardiografía (ECG) son biomarcadores de diagnóstico útiles, no se dispone de sangre similar o pruebas electrofisiológicas simples para el accidente cerebrovascular. Las imágenes son el biomarcador.