Diagnóstico final: Infarto isquémico subagudo en el hemisferio cerebeloso derecho (territorio de la Arteria Cerebelosa Superior).

Discusión:

Se trata de un paciente varón 51 que acude a urgencias por cefalea holocraneal que debuta de madrugada despertándolo, disartria y mareo. No hay hallazgos a destacar ni en los antecedentes ni en la exploración. En el servicio de urgencias, de forma rutinaria se realiza un TC, estando indicado en este caso, puesto que se trata de un paciente con sintomatología neurológica que no refiere traumatismos previos. En el TC, se observa una lesión hipodensa de morfología triangular en el territorio de la arteria cerebelosa superior derecha, compatible con un infarto isquémico. Pudiendo ser dicha prueba suficiente para el diagnóstico, se decide realizar una RM craneal con el fin de confirmar la sospecha diagnóstica. En la RM, se identifica lesión hiperintensa en secuencia T2 y área de restricción en la difusión en la región superior del hemisferio cerebeloso derecho (territorio de la ACS) en la secuencia DWI. Finalmente se concluye que se trata de un infarto isquémico subagudo precoz en el hemisferio cerebeloso derecho correspondiente al territorio de la ACS.

El ictus isquémico es un trastorno brusco de la circulación cerebral con el concomitante cese de la función del área cerebral afectada. Es el más frecuente (85% de los casos) y se produce por una disminución o, incluso, interrupción del flujo sanguíneo en una arteria intracraneal, conduciendo a la privación de oxígeno y glucosa en el territorio del encéfalo irrigado por esta.

El ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad adquirida. Actualmente, existen nuevas medidas terapéuticas protocolizadas en las primeras 6h del inicio de los síntomas que permiten reducir la mortalidad y la discapacidad. En ello radica la importancia de realizar un diagnóstico correcto en el menor tiempo posible (Figura 1), a través del diagnóstico por imágenes, siendo la TC y la RM los métodos que integran los protocolos de estudio actualmente en uso.

Cuando un paciente acude a Urgencias con clínica y/o sospecha de ictus isquémico agudo, se debe solicitar uno o más métodos radiológicos con el objetivo de responder a las siguientes preguntas:

• ¿Hay evidencia de accidente cerebrovascular?
• ¿Cuál es la distribución y la extensión del accidente cerebrovascular?
• ¿Hay transformación hemorrágica?
• ¿Es visible una causa, por ejemplo, trombo in situ?
• ¿Hay contraindicaciones para la trombolisis IV?
• ¿Hay indicaciones para la recuperación del coágulo?
• ¿Hay estenosis carotídea significativa?

Las respuestas son cruciales para definir la mejor opción de tratamiento para el paciente.

La TC craneal sin contraste es la prueba que encabeza las recomendaciones del consenso en esta situación, puesto que es un método rápido, económico y ampliamente disponible. Aporta información acerca de la presencia o no de tejido isquémico, la localización y tamaño de la isquemia, su distribución vascular y la presencia o no de sangrado (alta sensibilidad y especificidad en detección de hemorragias intracraneales). La principal limitación es la baja sensibilidad en el periodo agudo.

La RM tiene mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del ictus isquémico agudo. No obstante, su realización conlleva más tiempo y tiene menor disponibilidad. El protocolo de actuación recomienda incluir secuencias de difusión, coeficiente de difusión aparente (CDA), gradiente de eso y FLAIR.

En cuanto a las características del ictus isquémico en la TC y en la RM, me centraré en los hallazgos del subtipo subagudo (1-3 semanas) como es el caso del paciente.

• TC: A medida que pasa el tiempo, la tumefacción (producida a las 6/24h) comienza a disminuir y se observa pequeñas hemorragias petequiales que provocan un aumento de la densidad, signo conocido como el fenómeno de niebla (fogging).
• RM: Entre los 10/15 días, a medida que los valores de ADC aumentan, el tejido infartado progresivamente se vuelve más brillante (hiperintenso) que el parénquima normal. Sin embargo, la señal en DWI continúa elevada por el efecto T2 (alta intensidad de la señal en T2/ FLAIR), a menos que se produzca hemorragia o encefalomalacia quística. El fenómeno de niebla se observa típicamente entre 1/5 semanas en la secuencia T2.