DISCUSIÓN: TC craneal. Una mujer de 25 años previamente asintomática que comienza con un cuadro neurológico progresivo de hipoestesias en los dedos de la mano izquierda que continúa con debilidad en extremidades. Se realiza TC craneal por posible código ictus. Por su amplia disponibilidad en la mayoría de Servicios de Urgencias y su rapidez de ejecución, hoy en día sigue siendo el examen neurorradiológico de primera elección en todo paciente con sospecha de ictus. La TC permite diferenciar con gran precisión un ictus isquémico de uno hemorrágico y descartar la posible presencia de lesiones intracraneales de origen no vascular causantes del cuadro ictal como un tumor o un hematoma subdural. Durante las primeras 6 horas de la isquemia cerebral la TC puede ser normal; sin embargo, un examen minucioso realizado por personal experimentado puede permitir el reconocimiento de signos precoces de infarto cerebral. En la actualidad, con la progresiva implantación de TC helicoidales o multicorte, es posible obtener estudios de TC angiográfica y TC de perfusión que permiten obtener, respectivamente, información sobre la presencia de lesiones estenótico-oclusivas arteriales y sobre el estado hemodinámico del parénquima cerebral. Sin embargo, el TC craneal fue normal y se descartó el código ictus. Se solicitó RM cerebral con secuencias de pulso potenciadas en T1, T2, DP, FLAIR, difusión y T1 corte fino postcontraste y, RM de columna cervical con secuencias en el plano sagital T2, STIR y T1 postcontraste. (Protocolo desmielinizante).RM. Actualmente, la resonancia magnética cerebral ha sustituido en gran parte a la tomografía computarizada (TC) craneal, salvo en emergencias, donde la TC continúa siendo la técnica más utilizada, y de sus hallazgos pueden derivarse consecuencias diagnósticas y terapéuticas. Las pruebas complementarias realizadas se dirigen a confirmar la sospecha clínica de enfermedad inflamatoria desmielinizante, descartar otros procesos similares, establecer un pronóstico e, incluso, sentar la indicación de un tratamiento sintomático o patogénico. En primer lugar, se solicita una analítica general y una prueba de neuroimagen (resonancia magnética, si es posible). Posteriormente se realiza una punción lumbar, potenciales evocados multimodales y un estudio oftalmológico. Los estudios urodinámico o neuropsicológico se solicitarán según la sintomatología del paciente. Los criterios diagnósticos de la esclerosis múltiple han ido cambiando a lo largo de los años, aunque básicamente siguen exigiendo lo mismo: dispersión temporal y espacial de síntomas y signos, habiendo descartado previamente otros procesos neurológicos. Se trata de un reto diagnóstico importante el paciente que comienza con un cuadro de paraparesia espástica progresiva, forma más frecuente de presentación de la EM progresiva primaria. La esclerosis múltiple fue descartada siguiendo los criterios de McDonald y se planteó un diagnóstico diferencial entre enfermedad de Behcet, neuromielitis óptica y EMAD.

Diagnóstico final. Encefalomielitis aguda diseminada localizada. La encefalomielitis aguda diseminada (EMAD) es una enfermedad inflamatoria que es común en los niños, pero también aparece en adultos. A menudo se diagnostica erróneamente como esclerosis múltiple (EM) de la que difiere en su presentación clínica, curso de la enfermedad y pronóstico. Algunos aspectos de la DEM se superponen con la neuromielitis óptica (NMO), otra enfermedad de desmielinización del SNC que durante mucho tiempo se consideró como parte del espectro de EM, hasta el descubrimiento de los anticuerpos aquaporin-4, que se afirma que son específicos para la NMO. Los síntomas clínicos de ambos pueden ser similares, y sus cursos clínicos pueden ser monofásicos o multifásicos, leves pero también muy agresivos. Las neuroimágenes en ambas enfermedades se caracterizan por grandes lesiones desmielinizantes en la médula espinal que se extienden sobre varios segmentos, y/o en el cerebro a menudo involucrando la ubicación de canales de agua de astrocitos. En este caso, se dio este diagnóstico final pues se comprobó que se trataba de una enfermedad inflamatoria desmielinizante debido a la resolución de la lesión a los 2 meses y al carácter localizado de la lesión.