DIAGNÓSTICO FINAL: hematoma intraparenquimatoso agudo parieto-occipital derecho secundario a malformación arteriovenosa.

DISCUSIÓN

La hemorragia intraparenquimatosa es una colección de sangre en parénquima cerebral producida por una rotura vascular en este territorio. Supone el 10-15% de todos los ictus, siendo mucho más frecuente el ictus isquémico. Su etiología es variada: la hipertensión suele ser la causa más frecuente, si bien también puede estar causada por angiopatía amiloide, tumores intracraneales, tratamiento anticoagulante o malformaciones vasculares.

La clínica se caracteriza por un déficit neurológico que progresa con las horas, acompañado de síntomas específicos en función de dónde esté localizado el sangrado (hemiparesia, alteraciones del lenguaje…). A estos, se suman los propios de hipertensión intracraneal: alteración del nivel de conciencia, cefalea, náuseas y vómitos.

Ante un paciente con sintomatología compatible con ictus se activa el código ictus, el cual consiste en la secuencia de 3 pruebas con las que, rápidamente, podremos obtener un diagnóstico y conocer el pronóstico del paciente y su posible tratamiento. Se hacen, de forma secuenciada: un TC craneal sin contraste, Angio-TC y por último, TC-perfusión.

El TC craneal sin contraste es la primera prueba de elección, porque permitirá diferenciar si estamos ante un ictus isquémico o uno hemorrágico, al ser la mejor prueba para detectar hemorragias agudas, definiendo su tamaño y localización, además de por su gran rapidez y accesibilidad. También puede identificar las posibles complicaciones derivadas de la hemorragia, como signos de herniación o hidrocefalia secundaria.

Si los hallazgos en el TC son hemorrágicos, se para el código ictus y no se hacen las siguientes pruebas mencionadas previamente, ya que están pensadas para establecer un tratamiento y pronóstico en los ictus isquémicos.

En nuestro caso, localizamos en el TC una lesión hiperdensa en la región parieto-occipital derecha. Por lo tanto, podemos hacer ya el diagnóstico de hemorragia intraparenquimatosa aguda, ya que lesiones isquémicas se verían hipo o isodensas; y las lesiones hemorrágicas crónicas se verían hipodensas.

Como ya hemos dicho, la causa principal de hemorragias intraparenquimatosas suele ser la HTA, y su localización más frecuente es en los ganglios de la base. Sin embargo, nuestra paciente no padecía de HTA, y su hemorragia tampoco estaba localizada en esta región. Ante estas circunstancias, se realizó un Angio-TC para estudiar la presencia de posibles malformaciones arteriovenosas (MAV). En este momento agudo, fue preferible la realización de Angio-TC a la de Angio-RM, al obtener con la primera un diagnóstico más rápidamente.

En la prueba, se localizó una MAV a nivel parieto-occipital derecho, que fue la causante de la lesión hemorrágica. Estas consisten en un conglomerado de arterias y venas comunicadas entre ellas no por capilares, sino por fístulas. Las arterias carecen de capa muscular, y las venas se encuentran dilatadas por el rápido flujo que reciben.

Una vez diagnosticada la hemorragia y su causa, en nuestro caso se procede a la evacuación del hematoma, realizando una craniectomía parieto-occipital derecha para manejar también el aumento de la presión intracraneal.

El tratamiento quirúrgico de las hemorragias intraparenquimatosas cerebrales es controvertido, ya que en ciertos ensayos clínicos no se ha demostrado de forma clara que suponga un beneficio. Las recomendaciones que se hacen en España son que, en pacientes con hematomas supratentoriales (lobares, de ganglios de la base o talámicos) menores de 20 cc o sin deterioro del nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale 13-15), se seguirá un tratamiento conservador, asegurando la estabilidad hemodinámica y aérea del paciente. Tampoco está indicada la cirugía en pacientes con mala situación neurológica (GCS <6) o con hematomas talámicos. En cambio, sí que está recomendada en pacientes con buena situación basal con hematomas supratentoriales >20 cc con deterioro del nivel de conciencia (GCS 6-12), como es el caso de nuestra paciente. Respecto a los hematomas infratentoriales (cerebelosos y troncoencefálicos), no se indica el tratamiento quirúrgico en los pacientes terminales o con GCS 15; en cambio, en los hematomas cerebelosos de pacientes con signos de gravedad, sí que está indicada.

Posteriormente, y ya resuelto el episodio agudo, se plantea la resolución de la MAV, para que no se repita otro episodio hemorrágico. En función del tamaño y la accesibilidad de la malformación, se plantean distintos tratamientos posibles, como microcirugía, embolización y resección quirúrgica o radiocirugía estereotáctica.