DIAGNÓSTICO FINAL: Metástasis occipital derecha

DISCUSIÓN:

De acuerdo con la clínica relatada por el paciente, consistente en mareos e inestabilidad de la marcha de una semana de evolución y empeoramiento reciente (últimas 24 horas), es necesario un diagnóstico precoz para descartar o confirmar posibles lesiones cuyo pronóstico puede depender del tiempo de detección. Por ello, el primer método diagnóstico de elección es el TC craneal, por su buena disponibilidad, rapidez de ejecución, probada eficacia y menor coste que la RM cerebral. Así pues, en primer lugar se realiza se realiza TC cerebral sin contraste con carácter urgente. Cabe destacar que no se dispone de estudios previos del paciente.

Para identificar áreas sugestivas de patología, debemos fijarnos en las diferencias de densidad respecto al parénquima adyacente normal que rodea a la zona dañada. De este modo, las lesiones modifican las características del parénquima sobre el que asientan, dando lugar a cambios en la atenuación (que son recogidos por los detectores del TC). En este caso, se observa una lesión subcortical occipital derecha isodensa respecto al parénquima con hipodensidad circundante por edema perilesional que ejerce un leve efecto de masa sobre los surcos adyacentes y el asta occipital del ventrículo lateral derecho; compatible con una lesión ocupante de espacio.

Debido a que la principal sospecha es metástasis cerebral se introduce contraste intravenoso con el fin de detectar lesiones ocultas en el parénquima cerebral que en un TC sin contraste no visualizaríamos. Así pues, se contacta con el médico responsable y se acuerda hidratación abundante y realización de TC con contraste i.v. (Omnipaque) urgente y se compara con el estudio simple previo.

Tras esto, se visualiza una lesión sólida en región occipital derecha, de morfología redondeada, de unos 16,5 mm AP x 17,5 mm T x 18 mm CC, con captación nodular heterogénea de contraste, que asocia moderado edema perilesional, compatible con metástasis cerebral única como primera posibilidad, en contexto de antecedentes de neoplasia del paciente, pues nuestro paciente ha padecido previamente un cáncer vejiga y de pulmón, que es uno de los más frecuentes que metastatiza en el encéfalo por diseminación hematógena. Podemos afirmar que en un TC, las metástasis son lesiones iso/hiperdensas, que suelen rodearse de un halo hipodenso que refleja el edema.

En el resto del estudio:

-No se observan lesiones hemorrágicas agudas intra ni extraaxiales.

-El sistema ventricular está centrado, no dilatado.

-El patrón de surcos está dentro de la normalidad, acorde con la edad.

-No se aprecian signos de lesión isquémica aguda extensa establecida.

-Hay microcalcificaciones en núcleos lenticulares bilaterales.

-No se identifican lesiones óseas significativas.

-Ocupación de seno maxilar derecho y mínimo engrosamiento mucoso de seno maxilar izquierdo. El resto de senos paranasales, celdillas mastoideas y oídos medios se encuentran sin ocupaciones.

-Las órbitas carecen de alteraciones significativas.

No se identifican otros realces patológicos intra ni extraaxiales, ni otras alteraciones significativas en arterias cerebrales visualizadas. No obstante, al tratarse de una lesión única no se puede descartar la posibilidad de neoplasia cerebral primaria.

La segunda línea a seguir en el estudio, a fin de completarlo, sería la realización de una RM, puesto que es una técnica más sensible en la detección de la diseminación metastásica cerebral. No es empleada en un primer momento debido a que se trata de una técnica más cara, compleja, lenta y menos disponible que el TC, el cual es suficiente en muchas ocasiones para llegar al diagnóstico definitivo. Bajo la sospecha de un posible tumor cerebral, podemos realizar secuencias convencionales y especiales de RM que nos permitirá obtener información sobre el número de lesiones, la afectación leptomeníngea, la vascularización tumoral y peritumoral que nos permitan caracterizar la lesión.

Por lo tanto, se realiza RM cerebral en secuencias sagitales T1 SPACE sin y con contraste i.v., axiales T2 TSE, SWI, y en difusión (b1000-2000)/mapa ADC, coronal T2 TSE, y axial T1 FS con contraste i.v. y estudio axial de perfusión.

En la RM cerebral se identifica el área de edema subcortical occipital derecho hipointenso en T1 e hiperintensa en T2/FLAIR, con presencia de una lesión sólida asociada , redondeada, bien delimitada, hipointensa en T1, heterogénea ligeramente hiperintensa en T2, con dos pequeños focos de microsangrado en SWI, con leve hiperseñal en difusión y en ADC e intenso realce, de predominio periférico grueso. Sus dimensiones son 18,5 mm T x 17,8 mm AP x 17,5 mm CC. Es compatible, en su contexto, con metástasis. También encontramos otros hallazgos como:

-La impronta de las amígdalas cerebelosas en el agujero magno, sin descenso significativo.

-Ampliación de surcos y sistema ventricular supratentorial por retracción córtico-subcortical, con discreto predominio temporal izquierdo.

-Escasos focos hiperintensos en secuencias con TR largo localizados en sustancia blanca periventricular y subcortical bilateral, sin restricción en difusión, compatibles con lesiones isquémicas de pequeño y mediano vaso.

-No existen otros indicios de productos hemorrágicos.

-Espacios perivasculares dilatados en ganglios basales bilaterales.

-Quistes de retención mucosos en senos maxilares.

Conclusión y diagnóstico final: Lesión occipital derecha compatible con metástasis

Descartamos el resto de opciones debido a que su presentación sería distinta:

• Absceso cerebral: Lesión con centro hipointenso en T1 e hiperintenso en T2/FLAIR con captación en anillo rodeada de edema vasogénico con importante restricción en difusión.
• Ictus hemorrágico: en el TC sin contraste se visualizará un área espontáneamente hiperdensa correspondiente a la hemorragia parenquimatosa y en RM mostraría hiperseñal en T1 (si fuera subaguda) y una intensa hiposeñal en la secuencia de susceptibilidad magnética.
• Quiste coloide cerebral: se trata de un quiste intraventricular, frecuentemente localizado en el III ventrículo, en la proximidad al forámen de Monro, bien definido, espontáneamente hiperdenso en el TC sin contraste.