DIAGNÓSTICO FINAL

Fractura temporal derecha con hematoma epidural agudo, hemorragias frontotemporales intraparenquimatosas izquierdas y hemorragia subaracnoidea.

DISCUSIÓN

El traumatismo craneoencefálico supone una causa muy importante de morbimortalidad, considerándose la causa más frecuente de muerte o incapacidad en menores de 45 años. (Mangat, 2012).

En general, los traumatismos craneales cerrados se producen cuando se golpea la cabeza, ésta impacta contra un objeto o es agitada de forma violenta, o en el caso de nuestro paciente tras una caída accidental, con la consiguiente aceleración y desaceleración rápida del cerebro. La aceleración o desaceleración pueden producir lesiones en el tejido donde tuvo lugar el impacto (golpe) o en su polo opuesto (contragolpe) o, bien, producir daños difusos. En este sentido, los lóbulos frontales y temporales muestran una vulnerabilidad especial a este tipo de lesión. Los vasos sanguíneos rotos filtran sangre y producen contusiones, hemorragias intracerebrales o subaracnoideas y hematomas epidurales o subdurales.

En el caso de nuestro paciente coinciden varios tipos de lesiones:

– Fractura temporal derecha: la mayoría de los pacientes con fracturas lineales sencillas y sin trastornos neurológicos no suelen considerarse de alto riesgo, pero los pacientes con cualquier fractura asociada con deficiencia neurológica se encuentran en mayor riesgo de hematomas intracraneales.

– Hematoma epidural agudo fronto-parietal derecho: se localiza entre el cráneo y la duramadre. Estos tipos de hematomas suelen deberse a una hemorragia arterial (generalmente está dañada la arteria meníngea media) por una fractura craneal (Bullock et al., 2006 y Robertson y Ragel-Castilla, 2011); en el caso de nuestro paciente debido a la fractura del temporal. En opinión de Hamilton y Wallace (1992) el hematoma epidural es una lesión relativamente estable, alcanzándose su tamaño máximo en minutos. Por el contrario, Knuckey et al. (1989) señalan un aumento del hematoma en las primeras 24 horas postrauma.

– Hemorragias intraparenquimatosas o contusiones hemorrágicas por contragolpe: son colecciones de sangre dentro del parénquima cerebral. Se deben principalmente a la coalescencia de contusiones, y en el caso de nuestro paciente a la lesión de contragolpe; localizándose estas hemorragias en el lado contra lateral del hematoma epidural.

– Hemorragia subaracnoidea: extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo, localizada entre la aracnoides y la piamadre (Rodríguez García y Rodríguez García, 2011). En nuestro caso su origen estaría en la rotura de pequeñas arterias o venas corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo (Van Gijn et al., 2007). La hemorragia subaracnoidea traumática generalmente es escasa y se localiza en la convexidad de los hemisferios, sin causar efecto masa.

En otro orden de cosas, el diagnóstico precoz de los hematomas y hemorragias cerebrales es decisivo y, generalmente, se basa en los resultados de la tomografía computarizada (TC) sin contraste, que demostrará en el 100% de los casos (si el estudio se realiza en las primeras 12 horas desde el inicio de la clínica) la sangre hiperdensa.

En nuestro caso, en la ventana ósea podemos apreciar la fractura del hueso temporal; y, posteriormente, en la ventana de parénquima apreciamos el hematoma epidural con la típica forma de “lente biconvexa”, con bordes bien definidos e hiperdensa, ya que se trata de un hematoma agudo, por lo que hay un gran acumulo de sangre. Las contusiones hemorrágicas las observamos como lesiones heterogéneas, con zonas más hiperdensas debido a la hemorragia, rodeadas por zonas edematosas hipodensas. El sangrado en algunos casos puede comprimir el parénquima cerebral adyacente provocando importante efecto masa y, pudiendo, con frecuencia, dar lugar a una herniación cerebral. Por otra parte, la hemorragia subaracnoidea traumática de nuestro paciente la podemos ver en el la tienda del cerebelo, ya que se ve hiperdensa y normalmente no realza, al estar rellena de líquido cefalorraquídeo (LCR).

A modo de conclusión podemos decir que los hematomas epidurales se tratan tan pronto como se diagnostican, donde la TC sigue eligiéndose como fundamental por su eficacia y accesibilidad, por lo que no sería necesario la realización en ese momento de otra prueba diagnóstica. De esta forma, los resultados óptimos no se ven comprometidos por la presencia de lesiones neurológicas al existir un diagnóstico precoz. En efecto, el tratamiento precoz es necesario si queremos evitar una lesión permanente. Para ello nuestro paciente es intervenido con carácter urgente mediante hemicraneotomía; vaciando el hematoma, coagulando la arteria y reponiendo el hueso con microplacas. Tras dicha operación, el paciente evoluciona de forma favorable en las horas siguientes. Siendo necesaria la realización de un TC de control para evaluar el procedimiento.