5. DIAGNÓSTICO FINAL: Liposarcoma de bajo grado en el tejido celular subcutáneo de la cara interna del muslo izquierdo.
6. DISCUSIÓN:
La ecografía se usa como método primario de screening y de acceso universal en el estudio de tumoraciones de partes blandas, ocupa un rol primordial y constituye la herramienta diagnóstica de inicio de la investigación clínica en muchos casos, mientras que se reservan métodos como tomografía computada (TC) o resonancia magnética (RM) para indicaciones precisas en casos de duda o, para planificación quirúrgica. El rol de la ecografía es: distinguir tumores de pseudotumores, diferenciar entre masa sólida o quística, determinar la localización, número, tamaño, contornos, relación con estructuras adyacentes, determinar la vascularización mediante doppler, formular hipótesis diagnóstica; bien como técnica para guiar biopsias o drenajes. Es necesario hacer siempre un examen cuidadoso en busca de eventuales áreas sólidas y, mediante el estudio con Doppler color, descartar la presencia de flujo anómalo. En el caso de nuestra paciente, en la ecografía no se pudo obtener una buena imagen de la masa, puesto que se trata de una paciente con obesidad mórbida, cuya capa de tejido subcutáneo graso se encuentra muy aumentado, y genera mala visualización con el ecógrafo por mala penetración de los ultrasonidos en el tejido graso.
La RM se usa como segunda opción puesto que es la mejor técnica para la observación, definición y caracterización de lesiones a nivel de partes blandas. En este caso, puesto que la ecografía no ha sido suficientemente informativa pasamos directamente a realizar una resonancia.
Se realiza RM en la región de interés (muslo izquierdo) con secuencias de difusión, coronal STIR, sagital T1 y axial DP, y T1 sin y con contraste iv de gadolinio (Clariscan).
En la RM se observa una capa muy gruesa de grasa subcutánea, puesto que se trata de una mujer obesa. Vemos una lesión heterogénea, formada por una masa principal hiperintensa en T1 y T2, bilobulada, y que en su parte más craneal desplaza músculos: se origina a nivel craneal en la grasa entre los músculos aductor largo, sartorio y recto femoral y a nivel caudal se localiza en la cara interna del muslo izquierdo, en la grasa subcutánea. La masa principal tiene densidad grasa, mientras que adyacente a uno de los márgenes esta se observa un nódulo, hipointenso en T1 y T2 (nódulo sólido), con morfología espiculada. En T1 con contraste: se ve observa realce de la lesión adyacente y tabiques intralesión. Hiperseñal en STIR del tejido celular subcutáneo en relación con edema. RM en difusión: se observa realce de la lesión.
-Definición de la lesión: Masa ovoide y bilobulada de señal grasa, que mide 10×8,2x13cm. A nivel craneal se origina en la grasa entre aductor largo, sartorio y recto femoral. A nivel caudal se observa en la cara interna del músculo izquierdo. Tiene una cápsula engrosada (0,3 cm) que realza en el margen externo y está asociada a un nódulo de 3,5 cm (espiculado y realza con contraste).
El lipoma es un tumor mesenquimatoso que ocupa el primer lugar en frecuencia entre los tumores de partes blandas, entre un 16 al 50% y predomina en el sexo femenino. Suele aparecer después de los 20 años de edad, siendo su presentación muy rara en la infancia. En general se trata de masas asintomáticas, simétricas, de crecimiento lento, de forma regular y redondeada a ovoidea o discoide, consistencia pastosa o quística, superficie habitualmente lobulada. En general el lipoma típico se presenta como una lesión de pequeño tamaño, superficial, bien delimitada y características específicas en las diferentes técnicas de imagen:
– En RM las lesiones muestran una intensidad de señal similar a la grasa en todas las secuencias: señal hiperintensa, homogénea a la grasa en T1 y T2 y caída de la intensidad de señal en secuencias de supresión grasa, sin captación en las secuencias con gadolinio (contraste). No suelen contener septos fibrosos, y si los hay son finos y escasos (menores a 2mm).
Cuando se encuentran estos hallazgos radiológicos se puede diagnosticar un lipoma benigno con una alta fiabilidad. En el caso de esta paciente, en el año anterior, se había estudiado esta masa, mediante una RM. En aquel momento, la lesión si que cumplía los criterios anteriormente mencionados y fue diagnosticada como lipoma.
Sin embargo, en este momento, no cumple los criterios de lipoma.
- Hay presencia de septos fibrosos intralesión y una hemi-cápsula, que tiñen con contraste
- La lesión no es isointensa. La masa principal tiene intensidad homogénea a la grasa, mientras que el nódulo adyacente es hipointenso en T1 y T2.
- Hay realce intralesión.
Por otra parte, el Lipoma atípico (LA) o Liposarcoma bien diferenciado (LBD) es un tumor de agresividad intermedia compuesto en su totalidad o en parte por adipocitos maduros con variabilidad de tamaño y, al menos, atipia nuclear focal en adipocitos y células estromales. Los LBD representan el subgrupo más amplio de los tumores adiposos agresivos. El LBD muestra áreas idénticas a la grasa y algún componente no adiposo. Los Liposarcomas de alto grado muestran un menor componente de tejido adiposo (< 75%).
Frente a cualquier lesión lipomatosa que no cumpla todos los criterios para ser clasificado como un lipoma típico se debe plantear la posibilidad diagnóstica de un LBD. Esto debemos sospecharlo cuando se presenta al menos una de las siguientes características típicas de un liposarcoma:
- Masa sin claro diagnóstico de lipoma típico.
- Gran tamaño tumoral.
- Localización profunda.
- No delimitación de todos los bordes.
- Criterios ecográficos de malignidad.
- Septos gruesos (mayores 2mm) o componente nodular
- .Áreas quísticas.
- Calcificaciones.
- Focos de aumento de la vascularización.
En nuestro caso se cumplen varios criterios de sospecha como LBD: focos de aumento de la vascularización, masa sin claro diagnóstico de lipoma típico, gran tamaño tumoral, localización profunda (en una parte de la masa), no delimitación de todos los bordes (bordes espiculados en la masa adyacente) y septos gruesos. Es por esto que lo clasificamos como liposarcoma de bajo grado.
Por último, se procederá a realizar una biopsia y, seguramente habrá que resecar mediante cirugía.
