DIAGNÓSTICO FINAL: Fascitis necrotizante.
DISCUSIÓN:
- Ante un posible traumatismo (persona mayor que se cae y presenta dolor) la radiografía permite valorar adecuadamente los huesos (al contrario que la ecografía), además de que es un estudio rápido y poco costoso (a diferencia de la RM) y la radiación emitida no es elevada (en el TAC sí).
- El resultado de la radiografía fue normal, y tras un resultado de dímero D elevado se sospecha de una posible trombosis, por lo que lo correcto es realizar una ecografía doppler. La ecografía es actualmente la técnica de elección para el estudio de la trombosis venosa de las extremidades, ya que permite un adecuado estudio morfológico de la pared de las venas y su luz. Además, la eco-doppler es capaz de valorar en tiempo real y sin necesidad de contraste la presencia y las características del flujo en su interior.
- Sin embargo, en la eco-doppler no hay evidencias de TVP, pero sí una inflamación de los tejidos blandos de la pierna que da impresión de que también está afectando a la fascia profunda.
- Sin evidencias de TVP, el dolor progresa y el paciente entra en shock (hipotensión, taquicardia y taquipnea). Evoluciona con mal estado general y entra en fallo renal agudo (Cr 3.8). Ante ello, el TC es el método de elección por su rapidez (es una urgencia) y sensibilidad en la detección de gas. Además, el paciente ha entrado en fallo renal, por lo que no estaría indicado añadirle contraste.
- Podemos observar un aumento de volumen de la pierna: Hay un engrosamiento fascial asimétrico asociado a reticulación de la grasa, y un edema que se extiende entre los septos intermusculares y el músculo, con pérdida de los planos musculares. En otras palabras, se observa una afectación extensa de los tejidos blandos que incluye las fascias musculares superficial y profunda.
Una vez diagnosticado, entra a quirófano de urgencia y el paciente fallece.
La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva y necrotizante de las partes blandas, que se extiende a través de la fascia profunda. La forma más frecuente de adquirirla es a través de lesiones abiertas de la piel, pero también se puede contraer con una lesión cerrada en la piel (contusión o traumatismo cerrado). Los primeros síntomas de fascitis necrosante pueden incluir: Área caliente, enrojecida o inflamada en la piel, dolor intenso y fiebre.
Puede afectar a cualquier región anatómica del organismo, pero es más frecuente en las extremidades (casi siempre unilateral), abdomen y periné. Es el compromiso de la fascia profunda el que condiciona su rápida progresión: se trata de una urgencia quirúrgica que tiene una mortalidad del 70% que va incluso aumentando con el retraso del diagnóstico y tratamiento
Su tasa de mortalidad es por tanto alta si no se diagnostica de manera precoz. Es por ello por lo que hay que tenerla en cuenta ante un paciente que muestra clínica compatible y factores de riesgo, que son principalmente: inmunosupresión, arteriopatía periférica, cirugías recientes y diabetes (como en este paciente).
Ante una sospecha, el TAC será nuestro método de elección, por su rapidez y sensibilidad en la detección de gas. Cabe destacar que en este caso no se detectaba gas (no siempre está presente), por lo que el diagnóstico fue más complicado.
Además, lo importante es que todos los hallazgos vayan asociados a una historia clínica compatible, pues hay que hacer un diagnóstico diferencial con otras afecciones simuladoras a la fascitis como pueden ser:
-Síndrome compartimental: El aumento de presión en un compartimento conlleva a la disminución de la presión arterial y al insuficiente aporte muscular, siendo el dolor desproporcionado a la lesión la clave. En el TC se observaría hipodensidad muscular por edema.
-Dermatomiositis: miopatía autoinmune caracterizada por debilidad muscular y sarpullidos en la piel.
-Enfermedad injerto contra huésped: En pacientes transplantados, por un mecanismo similar a la dermatomiositis.
