DIAGNOSTICO FINAL: Omartrosis derecha con rotura completa antigua del SE (atrófico).

DISCUSIÓN

El caso de este paciente precisa de un cierto retroceso pues la artropatía por desgarro del manguito es una patología degenerativa que requiere de tiempo y desgaste para su aparición, no presentándose agudamente. Para considerar este cuadro como diagnostico se debe cumplir 2 condiciones, que serán los dos hallazgos principales que iremos desglosando en las pruebas radiológicas:

• Desgarro masivo crónico del manguito rotador, comprometiendo la mecánica y funcionalidad de la articulación.
• Deterioro severo de la articulación glenohumeral, de la cara inferior del acromion y de la articulación acromioclavicular por el choque y roce constante con la cabeza humeral.

Nuestro paciente es un varón de 66 años que presentaba inicialmente un hombro derecho doloroso, diagnosticado con tendinopatía y posterior desgarro del supraespinoso hace 5 años.

Años más tarde, este mismo paciente, seguido por traumatología consulta nuevamente por un aumento de su dolor crónico en el hombro derecho y pérdida de la movilidad. Se le realiza inicialmente una ecografía para valorar la evolución de su ya mencionado desgarro y se observa un gran deterioro con afectación de varios tendones de los músculos que componen el manguito rotador.

Es aquí donde iniciamos nuestro caso, con el objetivo de valorar el estado y desgaste real de la articulación glenohumeral, ya que la ecografía, aunque es una prueba sencilla y sensible para observar las partes blandas y los tendones, no permite valorar el estado de la articulación en conjunto y en mayor profundidad, indispensable para diagnosticar la artropatía.

RX. La primera prueba de elección, por tanto, sería la radiografía convencional AP, insustituible para evaluar el estado de las estructuras óseas, pues se sospechaban cambios degenerativos en las mismas como origen del mencionado empeoramiento.

En ella podemos observar el estrechamiento intenso del espacio subacromial, así como desplazamiento de la cabeza humeral cranealmente, hallazgos característicos de la rotura del manguito. Podemos observar una fractura de Hill-Sachs, término que corresponde a una rotura de la porción posterolateral de la cabeza humeral, provocada por la impactación de la cabeza humeral en el reborde glenoideo anterior, fruto de esa inestabilidad humeral, por la pérdida del soporte que ofrece el manguito de los rotadores.

El acromion presenta una morfología curva, valoración muy importante pues según la clasificación de Bigliani existe una relación entre la forma tipo II (curvo) y tipo III (ganchoso) con la rotura del manguito, mientras que la forma aplanada es la menos relacionada causalmente. Asimismo encontramos tanto el acromion como la articulación acromioclavicular desestructurados y desgastados, con quistes subcondrales y signos de esclerosis.

El mal estado y deformidad del acromion se explica por el roce continuo con la cabeza humeral y son todos estos hallazgos lo que orientan el diagnostico hacia una artropatía del manguito en hombro derecho causada por la degeneración gradual de la articulación por la rotura de los tendones del manguito sin tratar.

TC. Sin embargo, la radiografía no permite detectar claramente lesiones en partes blandas y en ocasiones la superposición de estructuras dificulta la valoración óptima del estado de los componentes óseos por lo que se solicita la realización de un TC, para confirmar la hipótesis diagnostica de artropatía de manguito y valorar mejor el estado del hueso y las partes blandas con perspectivas a elegir el mejor tratamiento quirúrgico para el paciente. En el TC es primordial evaluar principalmente 3 puntos:

• La pérdida del espacio subacromial, que en este caso es casi inexistente.
• El estado de las estructuras óseas que forman la articulación, para valorar la reserva ósea restante.
  1. La superficie glenoidea se observa aplanada aunque conservada.
  2. El húmero, por su parte, presenta la lesión de Hill-Sachs anteriormente nombrada y osteofitos marginales, signo de osteoartrosis.
  3. El arco coracoacromial, con importantes lesiones erosivas en acromion.
• Por último, valoramos el grado de atrofia grasa muscular, algo que no podíamos visualizar mediante la radiografía convencional y que es determinante a la hora de valorar al paciente y el pronóstico anatómico y funcional de la articulación, viendo si el músculo es o no reparable.

Se realiza mediante la clasificación de Goutallier, que estableció según el grado de infiltración grasa en el músculo cuatro grados en orden ascendente de atrofia:

• 0: sin grasa.
• I: bandas grasas entremezcladas con el músculo.
• II: menos grasa que músculo.
• III: más grasa que músculo.

Con todo ello, podemos concluir nuestro diagnóstico, orientado a una artropatía por desgarro del manguito derecha pues no solo hemos encontrado hallazgos concordantes con el desgarro de los músculos, como puede ser la pérdida del espacio, subacromial o el desplazamiento de la cabeza humeral, sino que además se han evidenciado cambios degenerativos en hueso (osteofitos, esclerosis, erosiones subcondrales) y músculo (infiltración grasa en músculo, signo determinante de atrofia del mismo), siendo esos cambios, de larga evolución y progresión gradual lo que verdaderamente caracteriza esta artropatía.

Seguidamente y gracias a la valoración de la artropatía por medio del TC, podemos plantearnos cuál sería el tratamiento más adecuado y, si procede, la planificación de la cirugía. Los posibles tratamientos son:

• Tratamiento conservador o no invasivo: basado en la fisioterapia, instruyendo al paciente en la modificación de su movilidad articular, enseñándole a evitar movimientos dolorosos o que agraven la afectación y promoviendo ejercicios antiinflamatorios y de fortalecimiento de los músculos. Además, otras terapias físicas como la utilización de calor local o crioterapia pueden resultar de ayuda. Este tratamiento está orientado principalmente a disminuir el dolor, pero no mejora la funcionalidad y suele utilizarse en pacientes de edad avanzada con patología crónica no susceptible de cirugía.
• El tratamiento percutáneo: mediante infiltración subacromial de corticoides, que ha demostrado tener resultados parciales y a corto plazo, como reducción del dolor nocturno y mejora parcial de la movilidad. Sin embargo, generalmente está contraindicado ya que los riesgos de este tratamiento incluyen atrofia del tendón, infección y peor calidad del tendón si llega a tener que repararse. Los beneficios incluyen reducción del dolor nocturno y mejora parcial de la movilidad.
• Tratamiento quirúrgico: los procedimientos son diversos, por lo que es de vital importancia realizar una adecuada valoración clínica y radiológica para elegir la intervención adecuada. Entre todos ellos, nos planteamos los siguientes:

1. La hemiartroplastia glenohumeral, cuyo objetivo es restablecer el tamaño de la cabeza humeral. Es una buena indicación en pacientes jóvenes que presentan un arco coracoacromial conservado y una glena sin erosión severa.
2. El remplazo total de hombro con prótesis reversas o invertidas. Estas están indicadas en pacientes mayores de 65 años, cuando no existe un arco coracoacromial preservado y la glena no tiene reserva ósea suficiente.

El tratamiento óptimo para nuestro paciente sería un remplazo total con prótesis invertida, por su edad y por el gran desgaste que presenta el acromion y la articulación acromioclavicular, lo que impide una buena estabilidad por parte del arco coracoacromial. Además dada la atrofia muscular del paciente, de grado I-II, podría necesitarse una transferencia tendinosa del pectoral mayor o el dorsal ancho con el fin de restaurar la funcionalidad del músculo. Esta intervención puede acompañarse de un tratamiento conservador para disminuir el dolor y promover el fortalecimiento muscular.