6. DIAGNÓSTICO FINAL
Tromboembolismo pulmonar masivo.
7. DISCUSIÓN
Ante un paciente con síncope, lo primero que debemos hacer es identificar de qué tipo de síncope se trata: síncope cardiogénico, síncope ortostático, síncope reflejo o síncope cerebral. Actualmente se utilizan protocolos estandarizados para descartar con rapidez si se trata de un síncope cardiogénico, ya que estos son los de peor pronóstico y pueden provocar muerte súbita. Por tanto, en primer lugar, debemos valorar si nuestro paciente presenta factores de riesgo que sugieran un shock cardiogénico, entre los que se encuentran una cardiopatía estructural de base, anormalidades en el ECG, miocardiopatía, disnea, dolor torácico e insuficiencia cardíaca.
Dado que nuestro paciente presenta un ECG anormal (patrón S1Q3T3), disnea y dolor torácico, sospecharemos que se trata de un síncope de origen cardiogénico, por lo que el siguiente paso sería encontrar la causa. Entre las principales causas de síncope cardiogénico encontramos: estenosis aórtica, tromboembolismo pulmonar (TEP), taponamiento cardíaco e infarto de miocardio, por lo que debemos realizar un diagnóstico diferencial. Debemos tener en cuenta que el dolor torácico en el tromboembolismo pulmonar masivo es retroesternal, opresivo y se acompaña de disnea, cianosis e inestabilidad hemodinámica, por lo que puede confundirse con el coronario.
ECG. Nuestro paciente presenta un patrón S1Q3T3, lo que nos permite orientar el diagnostico hacia un TEP. En pacientes con tromboembolismo pulmonar, el electrocardiograma suele ser normal, apareciendo alterado en menos del 10% de los casos. Las principales alteraciones son la taquicardia sinusal y, en caso de que el TEP sea extenso, aparecerán signos de sobrecarga ventricular derecha, como desviación del eje a la derecha o el patrón S1Q3T3 (onda S en I, onda Q en III y onda T negativa en III). Por tanto, como hemos dicho, gracias a este dato ya sospecharíamos un TEP.
Ecocardiograma. El signo de McConnell en el ecocardiograma consiste en la hipoquinesia de los segmentos medio y basal de la pared libre del VD acompañado de una normoquinesia o incluso hiperquinesia del segmento apical. Este signo nos permite también orientarnos hacia el diagnóstico de TEP, aunque presenta un amplio rango de sensibilidad (25-77%). La especificidad de este signo, en cambio, es elevada, oscilando entre el 94-100%.
Radiografía de tórax. Debe tomarse al ingreso a todo paciente con sospecha de TEP, pues es fundamental para descartar otros procesos. En pacientes con este cuadro, la Rx puede ser normal, hecho que apoya el diagnóstico de TEP en un paciente con disnea súbita o de evolución rápida (como en el caso de nuestro paciente). Por tanto, es importante comprender que en la mayoría de los casos de tromboembolia pulmonar la radiografía de tórax suele ser normal, lo que debe reforzar la sospecha clínica.
Angio-TC con contraste de arterias pulmonares. Teniendo en cuenta que tanto la clínica, como los hallazgos en ECG y electrocardiograma sugieren que se trate de un TEP, la siguiente prueba a realizar consistiría en un angio-TC con contraste, pues esta es la prueba de elección ante sospecha de TEP, y debe ser realizada siempre que sea factible, ya que un resultado positivo confirma el diagnóstico de TEP y los pacientes deben ser anticoagulados inmediatamente. En pacientes con una angio-TC negativa, la probabilidad de TEP es baja y no se requerirían más pruebas. Un resultado no concluyente requerirá pruebas de imagen alternativas, por lo general un estudio de la ventilación-perfusión (V/Q) o una angiografía pulmonar.
El diagnóstico de TEP en esta prueba se establece cuando se observa un defecto de repleción intraluminal en vasos pulmonares. En el caso de nuestro paciente, este se observa en el tronco de la arteria pulmonar, arterias pulmonares principales, lobares y segmentarias tributarias, lo que indica que se trata de un TEP agudo masivo. Se observan además signos de sobrecarga cardiaca derecha, como un ratio VD/VI>1 y la rectificación del tabique interventricular.
Una vez tenemos el diagnóstico de certeza, debemos tener en cuenta que el tratamiento del TEP varía en función de que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable o inestable. El tratamiento de elección en un TEP con inestabilidad hemodinámica, como es el caso de nuestro paciente, son los trombolíticos (alteplase o tenecteplase), siempre que no exista alto riesgo de sangrado. En pacientes en los que esté contraindicada la trombólisis o que tras el tratamiento con estos permanezcan inestables, se debe realizar una tromboembolectomía (cirugía agresiva mediante una esternotomía y extracción del trombo) o una trombectomía endoarterial (lisis del trombo in situ mediante cateterismo arterial).
