Diagnóstico final: Fractura unifocal acabalgada en la 4ª costilla derecha y otras fracturas no desplazadas. Neumotórax y contusiones pulmonares.

DISCUSIÓN

El neumotórax es una complicación muy común en los pacientes traumatizados este afecta al 20%. Es una situación muy grave que puede conducir a un paro cardíaco, por lo que requiere un diagnóstico y tratamiento precoz, siendo de gran importancia, sobre todo, en aquellos, que están ventilados artificialmente.

En estos pacientes, muchas veces es imposible realizarles una Rx en bipedestación y se les tiene que realizar en decúbito, mediante una CXR (Radiografía Portátil del Pecho) Este es un examen muy insensible en la detección de neumotórax, pudiendo llegar a perderse más de la mitad de los neumotórax post-traumáticos.

En estos pacientes, la Radiografía puede no revelar evidencia de neumotórax. En cambio, al realizar un TC a estos pacientes, se revela de inmediato, por lo que el TC, a día de hoy, se ha comprobado que es el Gold Estándar para la detección de neumotórax en pacientes traumatizados. La presencia de enfisema subcutáneo y contusiones pulmonares predice altamente la presencia de un neumotórax subyacente. Por lo tanto, es importante que cualquier víctima de trauma que de enfisema subcutáneo, contusión pulmonar o fracturas de costillas sea estudiada mediante un TC si la radiografía del pecho no reveló neumotórax. Esto es especialmente importante en pacientes que recibirán ventilación mecánica por temor al desarrollo de neumotórax de tensión. Además, es muy importante realizar un TC a aquellos pacientes que en la Radiografía no muestren signos de neumotórax, pero presenten hipoxia y/o taquipnea

Pero, como todas las pruebas, tiene sus inconvenientes, ya que hay que desplazar a enfermos gravemente heridos a la sala de TC, consumiendo un mayor tiempo, por lo que se puede perder tiempo a la hora del diagnóstico, el cual ha de ser rápido, como hemos comentado previamente.

Por ello, en Estados Unidos se ha realizado un estudio que comparaba la CXR con las pruebas de ultrasonidos (la ecografía). Los dispositivos de ecografía, con el avance de la tecnología, han disminuido su tamaño, peso y coste, habiendo aumentado además su calidad, por lo que permite que a estos pacientes graves se les realice una prueba más rápida que el TC y, con una mayor sensibilidad que la CXR.

El diagnóstico mediante ecografía se realizó mediante una sonda convexa de 3,5 MHz, tras la comparación de imágenes ultrasónicas bilaterales y la identificación de signos característicos en modo de o de movimiento en tiempo real.

Colocar, el transductor longitudinalmente, a través de las costillas permitió la delineación precisa de la línea pleural, una línea hiper-ecoica más o menos horizontal entre las costillas superior e inferior.

Además, se detectó un movimiento hacia adelante y hacia atrás de pleura visceral contra la pleura parietal, causada por la excursión respiratoria del pulmón hacia el abdomen. Era único en el modo de movimiento del tiempo, caracterizado por un «signo de la orilla del mar».

Por último, se observó un artefacto de reverberación hiper-ecoico surgió de la línea pleural, similar a un rayo láser y bien definido, extendiéndose hasta el borde de la pantalla. La presencia de artefactos de cola de cometa generalmente indica edema pulmonar alveolar y/o intersticial.

Tras esto, se consideró neumotórax cuando se observó la ausencia de artefactos de deslizamiento pulmonar y cola de cometa.

Tras establecer qué es considerado un neumotórax en ecografía, se realizó el estudio para comprobar la sensibilidad y la especificidad de la misma frente a la radiografía Portátil. Estos resultados se comprobaron marcando como verdadero neumotórax, aquel que se comprueba mediante Tomografía Computarizada.

La sensibilidad de la ecografía es de 86,2% (73,7-98,8%) y la de la Radiografía es de 27,6 (11,3–43,9%). Por otro lado, la especificidad de la ecografía es del 97,2%, (94,0–100%), frente al 100% (100–100%), de la radiografía.

Esto nos permite ver que la sensibilidad de esta prueba es mucho mayor que la de Radiografía Portátil y la especificidad es superior en la radiografía, al llegar al 100% pero la ecografía presenta una especificidad muy similar. Por lo que, de esta forma, se reduciría en gran medida, el número de falsos negativos no tratados.

Por otro lado, también se estudió el tiempo tomado para el diagnóstico de neumotórax en cada prueba para comprobar que verdaderamente, esta prueba es más rápida que la Tomografía Computarizada.

Se comprobó que el dispositivo de ultrasonido portátil estaba disponible (en este caso, no habría necesidad de esperar para su uso, pero esto puede variar en función del contexto) y el tiempo promedio para el examen estadounidense fue de 2,3 ± 2,9 minutos (rango de 1,5 a 7 minutos).

El intervalo de tiempo entre solicitar un CXR y obtener acceso a él fue de 12,4 ± se necesitaron 6,7 minutos (rango de 5 a 23 minutos), y otros 7,5 ± 3,8 minutos (rango de 6 a 11 minutos) para obtener los resultados.

En el caso de la Tomografía Computarizada el tiempo según el estudio fue de (16,3 ± 7,8 minutos), sin tener en cuenta el intervalo entre solicitar la tomografía computarizada y el transporte de pacientes, esta vez sería aún más largo.

En conclusión, la técnica más importante a la hora de diagnosticar/descartar un neumotórax es el TC, ya que nos permite ver neumotórax ocultos en otras pruebas y, en determinadas ocasiones (hipoxia/taquicardia/enfisema subcutáneo/fractura de costillas o contusiones pulmonares), aunque la Rx dé un resultado negativo, es conveniente realizar el TC.

Tras el TC, se ha demostrado la gran importancia de la ecografía en el diagnóstico del neumotórax, debido a la alta sensibilidad que posee (aunque, como se ha comentado previamente, es menor que la del TC) y a su mayor velocidad, menor coste y riesgos para el paciente.