5.- Diagnóstico final: Derrame pleural derecho causado por un síndrome proliferativo.

DISCUSIÓN:

Pregunta 1:

La prueba diagnóstica de elección sería una radiografía lateral y postero anterior puesto que supone una prueba rápida, de bajo coste y en la cual se pueden ver las estructuras básicas del tórax. Se emplea estas proyecciones puesto que te dice que el paciente tiene movilidad, no está encamado y por tanto puede colarse correctamente en el tubo de Rx, además, esta proyección se usa para ver mejor las estructuras puesto que en una Rx antero posterior, el mediastino no se vería bien porque los haces de radiación tendrían que atravesar un gran número de estructuras antes de impactar con el detector. La RM no se usa de primeras puesto que es una técnica costosa y conlleva mucho tiempo, al igual que el TC (además de la radiación es mucho mayor).

Pregunta 2:

Se puede ver en la proyección PA una silueta radiopaca en la base del pulmón derecho que posteriormente comprobamos en la proyección lateral una ocupación de densidad líquida, que recubre hasta los recesos costo diafragmáticos. El líquido por la propia gravedad se acumula en las bases y cunado comprobamos en la proyección lateral, vemos que se ocupa gran parte del pulmón, sobre todo en las regiones inferiores. Por otro lado, la silueta cardíaca tiene un tamaño normal, aunque la silueta cardíaca no se aprecia en su totalidad por culpa del derrame. Por último, no se trata de un hallazgo anormal radiopaco, se trata del botón aórtico, estructura normal en las radiografías de tórax.

Pregunta 3:

Se usa un TC puesto que necesitamos saber cuál es la causa del derrame o de la presencia de ese líquido en la región inferior del pulmón; destacar alguna anomalía. Por otro lado, como no sabemos el diagnóstico, debemos aproximarnos a la causa del caso realizando más pruebas, ya que tan solo con la Rx no tenemos la información suficiente, aunque nos podamos hacer una idea.

Pregunta 4:

Existe un hallazgo radiopaco en el pulmón derecho que, cuando el paciente se tumba en el TC, vemos que el líquido cambia de posición y ahora se encuentra en la parte posterior del paciente y no en las regiones inferiores como sí se veía en la Rx.

Este paciente sufre de un edema producido por un derrame pleural que a su vez está producido por un síndrome proliferativo. Vemos una imagen radiopaca en la Rx PA de tórax que se acumula en la región inferior del pulmón derecho. El hecho de que el derrame sea unilateral y no bilateral nos hace pensar de que se trata de una afectación local (traumatismo, tumor, etc) y tendríamos que descartar una infección pulmonar. Vemos que, tras realizarle un TC de tórax, aparece un hallazgo de densidad parecida al agua/grasa y que ha cambiado su posición con respecto a la Rx realizada anteriormente. Se puede considerar que cuando observamos la Rx, nuestro paciente tiene un derrame, puesto que, al observar la proyección lateral, vemos una lesión radiopaca en la zona inferior que ocupa también los recesos diafragmáticos, lo que nos hace sospechar que se trata de un líquido; posteriormente lo corroboramos en el TC. Por otro lado, vemos que la Rx no hay más datos destacables, pero, cuando observamos el TC, vemos que en la región mediastínicas aparecen adenopatías o ganglios inflamados de >1 cm de radio corto, lo que nos hace pensar en algún tipo de tumor; en este caso, un síndrome proliferativo que se trata de una neoplasia de células inmunes como linfocitos T o células NK, también se las conoce como linfomas. Este tipo de linfomas son característicos del tubo digestivo (aproximadamente el 80%) mientras que la localización mediastínica y pulmonar es del 14%. La patogenia exacta se desconoce, pero, se considera la opción de que las cadenas ganglionares de la pleura se ven afectadas y aumentadas de tamaño, se bloquea el drenaje linfático y por tanto se produce un derrame pleural o acumulación de líquido. Por otro lado, el paciente refiere fiebre superior a 38ºC. lo que nos hace realzarnos en la idea de que se puede tratar de un linfoma. Se dice síndrome proliferativo puesto que se trata de un paciente de 90 años al cual no se le va a realizar la biopsia para concretar qué tipo de linfoma es. En imágenes del TC, para afianzar nuestro diagnóstico se observa un bazo aumentado levente de tamaño. Este tipo de síndrome está asociado a ciertas infecciones como VH8 y VIH, además de un sarcoma de Kaposi; ver un síndrome proliferativo aislado, suele ser raro. Nuestro paciente era VH8 y VIH negativo y con antecedentes oncológicos de cáncer de próstata. Vemos que el síndrome proliferativo, en su caso podría ser causa del tratamiento anti-Epstein Barr que podría estar recibiendo el paciente puesto que se menciona en su HC que es paciente trasplantado.

En conclusión, tenemos un paciente de avanzada edad que sufre de un derrame pleural producido por un bloqueo de la cadena linfática de la pleura, que se ve afectada por el aumento de tamaño de esta debido al linfoma que presenta (síndrome linfoproliferativo) y deducimos de que se trata de un derrame, por la densidad radiológica de la lesión, su localización y tras comparar con las imágenes y pruebas realizadas. Como apunte, cabe destacar que al paciente no se le va a realizar una biopsia de los ganglios debido a su avanzada edad.