DIAGNÓSTICO FINAL: Tromboembolismo pulmonar

DISCUSIÓN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una patología de gran importancia en la medicina clínica. Se trata de una obstrucción del flujo sanguíneo arterial pulmonar por embolismo de un coágulo desde sitios distantes de la vasculatura.

Los factores de riesgo se dividen en 3 grupos: débiles, moderados y fuertes; presentando en este caso la paciente un factor de riesgo fuerte: fractura de cadera.

El cuadro clínico tiene un espectro muy variado, desde asintomática hasta el shock cardiogénico con muerte súbita debido a una sobrecarga ventricular derecha aguda. En el caso de la paciente, no presenta signos radiológicos de sobrecarga cardiaca derecha, aunque si una elevación de las troponinas y el pro-BNP.

La elevación de los marcadores de daño miocárdico (troponinas), conlleva el aumento del riesgo de complicaciones y mortalidad en pacientes con TEP hemodinámicamente estables. La distensión miocárdica puede elevar el péptido natriurético cerebral (BNP) o el segmento N terminal del precursor del BNP (NT-proBNP).

En pacientes con probabilidad clínica media/baja, un dímero D negativo (< 500 mg/ml) excluye el TEP, ya que su determinación mediante ELISA tiene un alto valor predictivo negativo.

También es de gran importancia la evaluación de los miembros inferiores, ya que en un 15% de los pacientes existen datos de trombosis venosa profunda (TVP) y aproximadamente un 90% de los coágulos que embolizan causando TEP provienen de los MMII. En el caso de nuestra paciente, presenta TVP bilateral. Por tanto, debemos buscar diferencias en los perímetros de ambas piernas o dolor al realizar las maniobras específicas.

La angiotomografía de tórax es la técnica de elección, la más frecuentemente empleada para la valoración y diagnóstico de un paciente con sospecha de TEP. Posee una sensibilidad de entre 83-90% y una especificidad de entre 90-96%, y tiene la capacidad de valorar hasta el nivel subsegmentario. También nos sirve para obtener datos adicionales sobre la estratificación del riesgo, valoración del tamaño del ventrículo derecho (valor pronóstico) y la posibilidad de obtener un diagnóstico alternativo. Además, no es operador-dependiente y tiene una interpretación relativamente sencilla. Entre sus principales inconvenientes, encontramos la alta dosis de radiación y el empleo de contrastes, que limita su uso en la insuficiencia renal, alergias al yodo, gestantes, etc. La angiotomografía ha reemplazado en gran medida al que siempre ha sido el gold standard tradicional: la angiografía pulmonar, ya que es rápido, menos invasivo y suele estar disponible en la mayoría de las instituciones.

En el caso de nuestra paciente, se le realiza la angiotomografía, obteniendo los siguientes hallazgos radiológicos: efecto de repleción del contraste intravenoso en la arteria pulmonar interlobar izquierda, en segmentarias basales del LII, segmentaria lingular superior y segmentaria basal medial del LID. También se observa derrame pleural izquierdo con atelectasias asociadas.

Ante una TC normal y sospecha clínica alta, se deben llevar a cabo otras pruebas de imagen, como eco-Doppler de miembros inferiores o la angiografía pulmonar, que también visualiza el árbol vascular distal.