TC de tórax con contraste

5. DIAGNÓSTICO FINAL: Caverna tuberculosa con micetoma

DISCUSIÓN

La primera prueba de imagen que se realiza a pacientes con sospecha de enfermedad pulmonar es la radiografía simple de tórax, pues esta prueba tiene alta disponibilidad y emite menos radiación que una TC. En nuestro caso, es la hemoptisis la que nos hace sospechar de una enfermedad pulmonar. Asimismo (y adelantándome un poco), ante la sospecha de tuberculosis, esta prueba es esencial ya que una radiografía de tórax normal tiene un valor predictivo negativo alto para la presencia de TB activa.

En la Rx de nuestra paciente se observa una lesión quístico-cavitaria en el lóbulo superior del pulmón izquierdo.

Ante este hallazgo, tenemos que caracterizar tres aspectos: la pared, el contenido, y la conexión de esta con otras estructuras. Su pared es de grosor variable y ligeramente irregular. En su interior distinguimos un material sólido con forma redondeada que se separa de la cavidad por un espacio hipodenso en forma de semiluna. Y en cuanto a la conexión, no podemos caracterizarla con esta prueba debido a la superposición de estructuras.

Tras detectar una cavidad, completamos el estudio con una TC de tórax, así podemos disponer de un mayor detalle de las estructuras. Esta prueba es más sensible que la radiografía simple para el diagnóstico diferencial de la cavitación.

En estas imágenes vemos la conexión de la caverna con un bronquio, esto nos orienta hacia una posible infección, concretamente de tuberculosis. Además, se observa el contenido de la caverna hiperdenso, lo que puede indicar una colonización por Aspergillus, el hongo que causa con más frecuencia infecciones pulmonares. Los hallazgos característicos de TC de una cavidad tuberculosa colonizada por Aspergillus consisten en un nódulo móvil intracavitario que habitualmente está rodeado de aire (micetoma o aspergiloma).

El diagnóstico diferencial sería entre las enfermedades que pueden causar lesiones cavitadas en el pulmón. Primeramente, haciendo una distinción en el número de cavidades y teniendo en cuenta que es solo una, nos orientamos hacia un tumor primario, un absceso o tuberculosis. Las metástasis pulmonares suelen tener múltiples cavidades, por lo que es menos probable que sea nuestro caso.

Siguiendo con la etiología neoplásica, el tumor primario de pulmón que cavita con más frecuencia es el carcinoma epidermoide. Sin embargo, estos tumores son de localización preferentemente central, y crecen como masas endobronquiales que se extienden a los tejidos adyacentes (parénquima y ganglios). En el TC de nuestro caso vemos que el bronquio que se dirige hacia la caverna está «intacto», es decir, no tiene ningún crecimiento endobronquial. Esto, ligado a que la paciente no tiene antecedentes tabáquicos, nos hace inclinarnos más hacia otras opciones.

Sobre infecciones, en una neumonía cavitada vemos lesiones intraparenquimatosas cavitadas por la introducción en el árbol bronquial de una carga microbiológica importante, y los pacientes suelen tener factores de riesgo predisponentes (aspiración, sepsis, alcoholismo, etc.) o una condición de inmunosupresión, que no es de la paciente. Además, generalmente los abscesos son de localización basal, y suelen estar vacíos, debido a que han conectado con un bronquio.

Otra etiología infecciosa cavitada muy común son las micobacterias. La infección se caracteriza por mostrar una presentación subaguda, y uno de sus síntomas es la hemoptisis. Además, como he mencionado anteriormente, el contenido que vemos hiperdenso de la caverna puede corresponderse con una colonización del hongo Aspergillus.

Por tanto, el diagnóstico final es un aspergiloma, es decir, infección de Aspergillus en cavidad preexistente por tuberculosis.

Finalmente, en cuanto al tratamiento, además de administrar fármacos antituberculostáticos, se realiza la embolización de la arteria principal que nutre la caverna para paliar la hemoptisis severa, que en este caso llega a ser anemizante.