DIAGNÓSTICO FINAL: bronconeumonía bilateral con derrame pleural izquierdo.

DISCUSIÓN

El diagnóstico clínico de una neumonía puede hallarse en un contexto de síndrome febril agudo con signos y síntomas respiratorios acompañado de anomalías en la auscultación, pero se considera fundamental su estudio mediante la radiografía simple de tórax como prueba de imagen de primera elección. Lo recomendable es que se realice tanto posteroanterior como lateral pero como nuestro paciente era incapaz de ponerse de pie solo se hizo AP.

Radiografía simple de tórax.

Rx de tórax previa / Rx de tórax al ingreso

Aunque la neumonía se puede presentar con un patrón lobar, intersticial o bronconeumónico, en nuestro caso la radiografía del paciente mostraba este último.

La afectación consiste en una inflamación exudativa con distribución peribronquiolar que da lugar a focos de consolidación del pulmón adyacente, rodeados de pulmón normal. Radiológicamente, se caracteriza por la presencia de opacidades nodulares mal definidas (nódulos acinares) con afectación parcheada frecuentemente bilateral y asimétrica, que en la evolución forma focos de consolidación múltiples.

La consolidación se refiere a la ocupación del espacio aéreo por productos patológicos (pus, agua, sangre, etc.) y aparece como un aumento homogéneo de la atenuación parenquimatosa pulmonar (aumento de densidad) que oculta los márgenes de los vasos y las paredes de las vías respiratorias. Puede presentar el signo del broncograma aéreo, que se refiere a la visualización de las luces bronquiales con aire en el seno de una opacidad parenquimatosa pulmonar e implica, por tanto, la permeabilidad de las vías respiratorias a pesar de la lesión intraparenquimatosa y alveolar.

La consolidación pulmonar se desarrolla rápidamente y el tiempo requerido para la aparición radiográfica de la neumonía es de 12 horas aproximadamente. Generalmente, la resolución radiográfica es más lenta que la clínica y en ella se observa una pérdida de la homogeneidad de la opacidad por la reabsorción irregular del exudado y reaireación alveolar. La resolución del cuadro radiográfico suele conseguirse a las 2-4 semanas.

TC de tórax sin contraste.

Como la neumonía no evolucionó bien se solicitó un TC de tórax sin contraste. La evaluación radiológica por TC es fundamental en aquellos pacientes con neumonía para estudiar la localización, extensión y posibles complicaciones (derrame pleural, cavitación, neumonía organizada o síndrome de distrés respiratorio), o para plantear diagnósticos alternativos como la embolia pulmonar, vasculitis o fallo cardíaco.

En este caso clínico se aprecia en TC una extensa consolidación con broncograma aéreo en el lóbulo superior izquierdo y língula. Además, se aprecian pequeñas opacidades parcheadas en el lóbulo inferior izquierdo y en el lóbulo superior derecho.

Además de los hallazgos mencionados, se observa un leve derrame pleural izquierdo y de forma incidental una fractura costal izquierda probablemente debida a la intensa tos en un paciente anciano.

Etiología.

El Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adquirida en la comunidad y su patrón radiológico clásico es el de una neumonía lobar que frecuentemente muestra broncograma aéreo. Sin embargo, dada su frecuencia en la comunidad, no son excepcionales formas bronconeumónicas o en forma de patrón intersticial. El derrame pleural paraneumónico no complicado es frecuente. Otros microorganismos que también causan neumonía típica son: Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Si hubiese sido necesario hallar el agente causante de esta bronconeumonía (por mala respuesta al tratamiento) se habría realizado un estudio microbiológico tomando una muestra respiratoria, de sangre o de orina del paciente.

Según la epidemiología actual, también habríamos tenido que descartar una infección por SARS-CoV-2 mediante una prueba de PCR. El abordaje radiológico sería similar, se realizaría radiografía simple de tórax (69% de sensibilidad) a los que presentasen sintomatología respiratoria moderada o severa y, si fuera necesario, TC de tórax simple (98% de sensibilidad).