Diagnóstico final: Timoma en mediastino anterior izquierdo

DISCUSIÓN:

Radiografía de tórax: El estudio radiográfico de tórax, tanto en proyección posteroanterior como lateral, resulta esencial para el estudio inicial de cualquier paciente que acude con sospecha de patología torácica. Existen otras proyecciones menos comunes pero que en algunas circunstancias pueden resultar de gran ayuda: oblicuas, lordóticas apicales, etc.

Esta técnica permite poder detectar patología pulmonar tras observar un aumento de la densidad pulmonar que puede corresponderse con atelectasia, patrones alveolares difusos (edema pulmonar, hemorragia pulmonar), lesiones alveolares localizadas (tuberculosis, neumonía, linfoma), nódulos y masas, etc. En contraposición, también podría darse una disminución de la densidad que podría corresponderse con otras patologías como enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasias, etc.

En el caso del mediastino la radiografía también permite ver entidades que denoten de algún tipo de anomalía. Una de las opciones es la presencia de gas (neumomediastino o neumopericardio) o la presencia de masas mediastínicas como es el caso de nuestra paciente. Estas últimas pueden presentarse en mediastino superior, anterior, medio y posterior. Más adelante se profundizará sobre las masas mediastínicas del mediastino anterior y su diagnóstico diferencial, en relación con el caso que nos compete.

La pleura también puede dar patología al igual que la pared torácica. En cuanto a la primera, con una radiografía de tórax podemos visualizar un derrame pleural, neumotórax así como tumores pleurales. De la pared torácica, nos podemos encontrar desde enfermedades infecciosas hasta tumores.

Tampoco olvidar que se puede observar el esqueleto regional así como detectar densidades mayores en vértebras, sobre todo, en proyecciones laterales.

En nuestro caso, se visualiza una masa paracardíaca izquierda de contornos lobulados, bien delimitados, que borra el hilio pulmonar de probable origen mediastínico

Tomografía computarizada (TC o TAC): Crea rápidamente imágenes con mayor detalle y permite tener una mejor visualización de estructuras dentro del tórax que con la radiografía no se pueden ver bien. Normalmente, una TC de tórax se indica por el especialista en aquellos pacientes, como en este caso, tras visualizar algún tipo de anomalía que requiere de un estudio más avanzado. La TC es una de las mejores técnicas para poder ver tejidos como el corazón y el pulmón (en este caso con ventana de pulmón). Por ello, un TAC de tórax estaría indicado:

• Tras visualizar en la radiografía una masa, nódulo pulmonar o, en general, cualquier anomalía encontrada.
• Determinar el tamaño, forma y posición, más detallado, de órganos.
• Buscar sangrados o acumulaciones de líquido en pulmones u otras zonas
• Infecciones o cualquier inflamación en el tórax
• Coágulos o cicatrices pulmonares
• Estadiar y seguir la evolución de un tumor maligno primario o secundario de pulmón.
• Evaluación y seguimiento de una enfermedad respiratoria
• Evaluación de un traumatismo

En este caso, no se disponían de estudios previos que permitieran hacer una comparación. En el caso del mediastino anterior, se aprecia una masa de 9,2×3,8 cm, de contornos definidos que muestra un realce homogéneo tras la administración de contraste iv, con escasas áreas más hipodensas en relación a áreas de necrosis o degeneración quística. En cuanto al mediastino medio no se visualizan alteraciones, no hay cardiomegalia ni derrame pericárdico. Tampoco se observan adenopatías mediastínicas y la aorta es de calibre normal. No se observan signos sugestivos de tromboembolismo pulmonar. El parénquima pulmonar sin nódulos ni consolidaciones. Así como no hay derrame pleural ni nódulos pleurales. No existen adenopatías axilares. Con la ventana de hueso no se aprecian lesiones óseas agresivas y en los cortes de abdomen incluidos no se aprecian alteraciones relevantes.

Diagnóstico: La distribución por compartimentos del mediastino permite identificar los diagnósticos más probables de acuerdo con su ubicación anatómica. Las masas mediastinales derivan de estructuras que normalmente se encuentran ahí o que lo atraviesan durante el desarrollo, así como de metástasis de tumores malignos que surgen en otras partes del cuerpo.

El diagnóstico se basa tanto en la clínica como en los estudios radiológicos y de anatomía patológica que se hacen. Como signos que se pueden encontrar en la radiografía de tórax, son un mediastino ensanchado o una pérdida del espacio claro retroesternal. Para una evaluación posterior, puede indicarse una TC, un angiografía por resonancia magnéticao un PET. La biopsia realizada generalmente por TC o mediada por ecografía es necesaria para el diagnóstico.

Es necesario hacer un diagnóstico diferencial de masas del mediastino anterior, siendo los más frecuentes los que comprenden las llamadas «4 «T»: timoma, teratoma, terrible linfoma y tiroides.

El timo se compone de células epiteliales y del estroma derivadas de la bolsa faríngea y de precursores linfoides que provienen de las células mesodérmicas. Por ello, pueden desarrollarse linfomas si una célula linfoide se vuelve neoplásica dentro del timo. Así como la enfermedad de Hodgkin, en particular el subtipo esclerosante nodular, suele afectar el mediastino anterior. En nuestro caso, el timoma es una rara neoplasia epitelial de timo que surge del epitelio tímico, es decir, sus células epiteliales se vuelven neoplásicas. Tiene una incidencia anual de aproximadamente 1/769.000. Los timomas suelen ocurrir entre los 30 y los 70 años (con una edad media de 50 años), aunque en ocasiones se producen durante la infancia.

Se clasifican en:

• Invasivos: pueden extenderse por contigüidad e invadir estructuras mediastínicas , pleurales y pulmonares vecinas, siendo por ello malignos.
• Encapsulados: serían benignos./li>

Clínica: Mientras que la mitad de los pacientes son asintomáticos, la otra mitad presenta síntomas torácicos como disnea, dolor, infección del tracto respiratorio superior, fatiga, pérdida de peso y tos o neumonía. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar obstrucción de la vena cava superior o síndrome de Horner. Aunque la etiología es desconocida, están frecuentemente asociados a la miastenia gravis (30%). Así como del 5 a 8% de los pacientes padece aplasia pura de eritrocitos y casi 5% manifiesta hipogammaglobulinemia. En algunos pacientes puede existir una historia de segundos tumores.