DIAGNÓSTICO FINAL: Carcinoma epidermoide en LSI con metástasis intrapulmonar derecha.

DISCUSIÓN:

Para la valoración de un paciente con esta sintomatología, que orienta a un cáncer de pulmón, el método inicial es la radiografía simple posteroanterior y lateral. Ante la aparición de una masa pulmonar en el lóbulo superior izquierdo, es obligatorio proseguir con una prueba complementaria, el TC, en la que se descubre una gran masa que rodea el cayado aórtico en el pulmón izquierdo y una masa más pequeña en el pulmón contralateral, una posible metástasis. Los siguientes pasos serían ampliar el estudio con otras pruebas de imagen (PET-CT, RM y TC con contraste) e histopatológicas, para confirmar el diagnóstico, detectar más metástasis y establecer un plan terapéutico. En este comentario, resumiré los principales tipos de neoplasias pulmonares y su morfología, y compararé las características, ventajas y desventajas de cada prueba de imagen.

1. CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PULMÓN

1.1. CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Es de origen neuroendocrino y aparece en bronquios principales o lobares. La mayor parte de estos tumores tienen un tamaño significativo, localización central, presentan masas mediastinales/hiliares acompañadas de linfadenopatías y, en un 22% de los casos, calcificaciones intratumorales. Las metástasis son precoces, a distancia, hiliares y mediastínicas. Está relacionado con el consumo de tabaco.

1.2. CARCINOMA DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

Estos tumores tienen tendencia a aparecer en el ápex del pulmón. Se clasifican en cuatro tipos principales:

• Adenocarcinoma: se localiza principalmente en la periferia de los lóbulos superiores, metastatiza de forma precoz y no está asociado al tabaquismo. Se clasifica en adenocarcinoma in situ, lesión menor de 3 cm con opacidad en vidrio esmerilado debido a su crecimiento lepídico; el adenocarcinoma mínimamente invasivo, parecido al anterior pero con un componente sólido central; el adenocarcinoma predominantemente lepídico, y el adenocarcinoma invasivo, con mayor componente sólido y contacto pleural.
• Carcinoma epidermoide (de células escamosas): tiene localización preferentemente central, originándose en bronquios principales, lobares o segmentarios. Su relación con el tabaquismo es estrecha, da metástasis de forma más tardía y tiene tendencia a cavitarse y a producir atelectasia y neumonía obstructiva.
• Carcinoma no especificado: tienen características y pronóstico mixto entre los dos tipos anteriores.
• Carcinoma de células grandes: mide más de 4 cm y la localización preferente es la periferia. Está asociado al consumo de tabaco y metastatiza precozmente.

1.3. TUMOR CARCINOIDE:

Se origina a partir de células neuroendocrinas. Los hay típicos y atípicos, el segundo con peor pronóstico.

2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON PATOLOGÍA PULMONAR NO NEOPLÁSICA

Las patologías cuyo aspecto radiológico es similar a las neoplasias, y requieren de un diagnóstico diferencial basado en pruebas complementarias y en los síntomas clínicos, son:

-Congénitas: atresia bronquial, secuestro intralobar, malformación arteriovenosa y quiste broncogénico.

-Infecciosas: absceso pulmonar, neumonía, quiste hidatídico, actinomicosis, micetoma y granuloma.

-Inflamatorias: sarcoidosis, neumonía organizada, seudotumor inflamatorio, granulomatosis de Wegener, neumonía lipoidea y amiloidosis.

-Otros: hematoma, infarto pulmonar, atelectasia redonda, neumoconiosis y pseudotumor evanescente.

3. MÉTODOS DE IMAGEN

La Rx simple frontal y lateral es el examen inicial cuando hay sospecha de cáncer o cualquier otra patología pulmonar, aunque muchas lesiones pueden pasar desapercibidas. El segundo paso es un TC, RM o PET-TC para el diagnóstico, la etapificación, el pronóstico y el seguimiento.

El TC es el método más usado. Los cortes deben tener un espesor igual o menor de 2,5 mm para poder captar nódulos pequeños. Permite evaluar el compromiso de los ganglios, aunque con sensibilidad y especificidad menores que los del PET-CT (el gold standard continúa siendo la mediastinoscopía). Se consideran patológicos los ganglios cuyo eje menor supere los 10 mm; sin embargo, es posible confundirlos con ganglios inflamados o infectados. El TC detecta con facilidad metástasis del pulmón contralateral y de derrame pleural o pericárdico. La imagen tiene que incluir las suprarrenales y parte del hígado para valorar posibles metástasis en estos órganos.

El FDG-18 PET-CT es más exacto que el resto en cuanto a la estadificación (TNM), la valoración de la respuesta a la terapia y el diagnóstico de recurrencias. La principal ventaja con respecto al TC y la RM es que puede detectar nódulos mayores de 7 mm y metástasis a distancia (en un 10-20% de pacientes con estudio convencional sin este hallazgo), evaluar la captación de radiofármacos y, además, facilita el diagnóstico diferencial con atelectasia con neumonía obstructiva asociada. La imagen fusionada de PET con TC ha permitido disminuir los falsos positivos del PET en patología inflamatoria pulmonar, que son fácilmente diferenciables de una masa utilizando también el TC. Una desventaja que se debe tener presente es su bajo rendimiento en la detección de lesiones secundarias cerebrales, debido a la alta captación de FDG de forma fisiológica; por ello, hay que completar el estudio con RM o TC con contraste.

La RM no se usa rutinariamente, solo cuando el paciente es alérgico al material de contraste y se sospecha de invasión mediastínicas/vasculares o metástasis, debido a que permite una visión más detallada de las partes blandas.

4. CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE MALIGNIDAD

Algunos nódulos tienen márgenes en ”corona radiada”, es decir, con múltiples espículas. Este fenómeno es fácilmente distinguible con TC, y tiene valor predictivo positivo para malignidad en un 90%, aunque también puede aparecer en neumonías crónicas, por lo que la especificidad es baja.

El signo de la “cola pleural”, una banda que contacta con la pleura, aparece tanto en tumores benignos como en malignos, al igual que las calcificaciones. Estas últimas empeoran el pronóstico si tienen morfología reticular, puntiforme, excéntrica y amorfa.

El 30% de los tumores malignos, sobre todo el adenocarcinoma y el carcinoma bronquioloalveolar, pueden presentar broncograma aéreo, apariencia causada por una reacción desmoplásica que distorsiona la vía aérea

En los estudios con contraste, se realizan cortes finos antes y después de la aplicación del contraste, con intervalos de entre uno y cuatro minutos. Un reforzamiento menor de 15 UH tiene un valor predictivo positivo de 99%; mientras que, si es mayor de 15 UH, aumenta la probabilidad de malignidad, aunque un 42% corresponderá a lesiones inflamatorias con aumento del flujo sanguíneo (especificidad baja).